Фондация "За Съня" - Оценка на здравето на съня

ОЦЕНКА НА ЗДРАВЕТО НА СЪНЯ

Следващите въпроси имат за цел да оценят качеството на вашия сън и ефекта му върху ежедневието Ви. Моля, отговаряйте на база на това как сте се чувствали през последните 2 до 4 седмици. Преди да започнем... Къде бихте желали да изпратим Вашите резултати?*
Вашите имена*
напр.: Иван Иванов
Вашият телефонен номер
GSM
Вашият имейл*
ivan.ivanov@abv.bg

Каква е вероятността да задремете, докато седите спокойно (напр. гледайки телевизия или четейки)?*

	1	2	3	4

1 is Малка, 4 is Голяма

Колко често ви се налага да ставате през нощта, за да отидете до тоалетна?*

Rows	Никога	По-малко от веднъж седмично	1-2 пъти седмично	3 или повече пъти седмично
Изберете

Колко често ви е трудно да останете будни по време на шофиране, хранене или социални дейности?*

Rows	Никога	По-малко от веднъж седмично	1-2 пъти седмично	3 или повече пъти седмично
Изберете

Хъркате ли силно (по-силно от говор или достатъчно силно, за да се чува през затворена врата)?*
Да / Не
Забелязвал ли е някой да спирате да дишате, да се задъхвате или давите по време на сън?*
Да / Не

Имате ли проблем с твърде ранно събуждане сутрин (без да можете да заспите отново)?*

Rows	Нямам проблем	Лек	Умерен	Тежък	Много тежък
Изберете:

Като цяло, как бихте оценили качеството на съня си?*

	1	2	3	4

1 is Много лошо, 4 is Много добро

Доколко лошият сън пречи на концентрацията, паметта или работата Ви през деня?*

	1	2	3	4	5

1 is Изобщо, 5 is Много

Колко голям проблем Ви е да намирате енергия и мотивация за ежедневните си задачи?*

	1	2	3	4

1 is Не е проблем, 4 is Голям проблем е

Колко често приемате лекарства (с или без рецепта), за да заспите?*

Rows	Никога	По-малко от веднъж седмично	1-2 пъти седмично	3 или повече пъти седмично
Изберете

Колко често сънят Ви е нарушаван от външни фактори (светлина, болка, външна температура, кошмари)?*

Rows	Никога	По-малко от веднъж седмично	1-2 пъти седмично	3 или повече пъти седмично
Изберете

Rows	Изобщо не пречи	Малко	Умерено	Доста	Изключително ммного ми пречи
Плъзнете

Колко често се будите посред нощ и ви е трудно да заспите отново?*

Rows	Никога	По-малко от веднъж седмично	1-2 пъти седмично	3 или повече пъти седмично
Изберете

Колко често се будите с усещане за недостиг на въздух или с много пресъхнала уста/гърло?*

Rows	Никога	По-малко от веднъж седмично	1-2 пъти седмично	3 или повече пъти седмично
Изберете

Доколко голям проблем Ви е да намирате енергия и мотивация за ежедневните си задачи?*

	1	2	3	4	5

1 is Не е проблем, 5 is Голям проблем

Обиколката на врата Ви по-голяма ли е от 43см (за мъже) и 41см (за жени)?
Да / Не
Съгласявам се предоставените от мен данни да бъдат обработени с цел оценка на здравето на съня ми от екипа на Фондация "За Съня"

ОЦЕНКА НА ЗДРАВЕТО НА СЪНЯ