第71回全国肢体不自由児療育研究大会　抄録集掲載広告申込フォーム

第71回全国肢体不自由児療育研究大会　抄録集掲載広告申込フォーム
本フォームは、第71回全国肢体不自由児療育研究大会の抄録掲載広告の申込を受付するものです。本フォームに記載していただいた内容は、抄録集制作のみに使用し、他の目的には使用いたしません。
貴社名*
貴社名をご記入ください。
御担当者様氏名*

お名前をご記入ください。御担当者様が複数の場合は、連絡事項の欄にお名前とメールアドレスをご記入ください。
貴社所在地

住所をご記入ください。
郵便番号*
ハイフンを入れず、数字のみで入力してください
都道府県*
市区町村*
番地*
マンション・ビル名
電話番号*
ハイフンを入れず、数字のみで入力してください。
メールアドレス*

Confirmation Email御担当者様のメールアドレスをご記入ください。御担当者様が複数名の場合は、連絡事項の欄にお名前とメールアドレスをご記入ください。
広告サイズをお選びください

ご希望の広告掲載枠を選んでください。
広告掲載枠一覧*

後付A（モノクロ1頁）60,000円・税込後付B（モノクロ1/2頁）30,000円・税込後付C（モノクロ1/3頁）20,000円・税込
※申込が重複した場合は、大会事務局にて調整させていただきます。
広告原稿の形態

広告データの種類を上記より選んでください。選択肢にない場合は連絡事項の欄に記入してください。
広告原稿の形態*

Ai（adobe illustrator形式）JPEG, TIFF, PNG, BMPなどの画像ファイル
広告データ入稿方法（入稿締切：2026年8月7日（金））

広告データの入稿方法を下記より選んでください。選択肢にない場合は連絡事項の欄に記入してください。
広告データの入稿方法*

メール送信Nextcloud（オンラインファイルアップローダー）
※Nextcloudは、ブラウザから直接データをアップロードすることが可能なオンラインサービスです。
連絡事項・その他
寄付金に関するご要望・ご不明点等ございましたら、こちらにご記入ください。
送信ボタン押下後、すぐにフォームが送信されますのでご注意ください。
内容にお間違いが無いかご確認の上、送信をお願いいたします。
Should be Empty:

第71回 全国肢体不自由児療育研究大会 抄録集掲載広告申込フォーム

広告サイズをお選びください

広告原稿の形態

広告データ入稿方法（入稿締切：2026年8月7日（金））

第71回全国肢体不自由児療育研究大会　抄録集掲載広告申込フォーム