Formulaire campagne fête des mères 31/05/2026

UNION GABONAISE DES HAUTS

Questionnaire Campagne Fête des Mères
Attribution des Kits de Première Nécessité

Dans le cadre de ses actions solidaires, l’association organise une distribution de kits de première nécessité destinés aux mères ayant des enfants âgés de 0 à 2 ans.Merci de remplir ce formulaire afin d’étudier votre demande.
Informations personnelles de la mère

Nom Prénom
Nationalité
Adresse

Adresse

Adresse complète

Ville de résidence Département

Code postal
Date de naissance

JourMoisAnnée
Date
Numéro de téléphone
Format: (000) 000-0000.
Email
example@example.com
Situation familiale
Nombre total d’enfant
Date de la demande d’aide

Jour Mois Année
Informations sur l’enfant concerné

Si jumeaux ( elles) remplissez les cases dédiées
Nom 1 de l’enfant

Nom de famille Prénom
Date de naissance du 1er enfant

MoisJourAnnée
Remplissez si et seulement vous avez des jumeaux ou jumelles sinon laissez vite.
Nom 2 de l’enfant

Nom de famille Prenom
Date de naissance de l’enfant

MoisJourAnnée
Date
FilleGarçonAutre
Âge de l’enfant
Situation sociale (facultatif mais recommandé)
OuiNon
Si oui, vous pouvez préciser brièvement.
Besoins principaux:
Quels sont les besoins les plus importants pour votre enfant ?
Saisissez une question
Retrait lors d’un point de distributionRemise lors du déplacement de l’association dans votre ville
Pièces justificatives
Afin de garantir la transparence de l’action, merci de joindre si possible .

(ces documents seront utilisés uniquement pour l’étude de la demande)
Cancelof
Pièce d’identité de la mère ( peu importe à jour ou pas à jour )Justificatif de domicile
Engagement et déclaration
Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes.

Je comprends que l’Union Gabonaise des Hauts-de-France étudiera ma demande avant toute attribution de kit.
J’accepte que mes informations soient utilisées uniquement dans le cadre de cette action sociale. Les informations collectées sont utilisées uniquement dans le cadre de la campagne solidaire organisée par l’Union Gabonaise des Hauts-de-France.
Should be Empty:

UNION GABONAISE DES HAUTS

Attribution des Kits de Première Nécessité

Informations sur l’enfant concerné

Besoins principaux:

Pièces justificatives

Engagement et déclaration