Formulario de evaluación terapéutica para adolescentes -Adolescent intake Spanish

Formulario de evaluación terapéutica para adolescentes - Hope and Inspiration Psychological Services

Por favor complete este formulario de admisión para que podamos comprender mejor las necesidades de su adolescente. Toda la información es confidencial y se utiliza para el cuidado clínico.
Información del cliente
Nombre preferido
Fecha de nacimiento

MonthDayYear
Date
Edad
Dirección

Street Address

Street Address Line 2
CityState / ProvincePostal / Zip Code
Ciudad
Código postal
Estado
Teléfono del adolescente
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico del adolescente
example@example.com
Información del cuidador
Nombre del padre/madre/tutor #1
Relación del padre/madre/tutor #1 con el adolescente
Teléfono del padre/madre/tutor #1
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico del padre/madre/tutor #1
example@example.com
Dirección del padre/madre/tutor #1 (si es diferente)

Street Address

Street Address Line 2
CityState / ProvincePostal / Zip Code
Nombre del padre/madre/tutor #2
Relación del padre/madre/tutor #2 con el adolescente
Teléfono del padre/madre/tutor #2
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico del padre/madre/tutor #2
example@example.com
Dirección del padre/madre/tutor #2 (si es diferente)

Street Address

Street Address Line 2
CityState / ProvincePostal / Zip Code
Nombre del contacto de emergencia
Relación del contacto de emergencia
Teléfono del contacto de emergencia
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Nombre de la persona que completa este formulario
Relación de la persona que completa este formulario con el adolescente
Nombre del médico de atención primaria
Teléfono del médico de atención primaria
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Compañía de seguros
Número de miembro / póliza
Número de grupo
Nombre del titular
Fecha de nacimiento del titular

MonthDayYear
Date
Relación del titular con el adolescente
Motivo de la consulta
Motivo de la terapia / preocupaciones principales
¿Cuándo comenzaron estas preocupaciones?
¿Qué parece hacer que el problema mejore o empeore?
¿Ha recibido el adolescente consejería o tratamiento psiquiátrico antes?
Si la respuesta es sí, describa la consejería o el tratamiento psiquiátrico previos (fechas, profesionales, motivos, utilidad)
Medicamentos actuales (nombre, dosis, profesional que los prescribe)
Medicamentos psiquiátricos previos
Historial médico (enfermedades importantes, hospitalizaciones, cirugías)
Alergias (medicamentos, alimentos, ambientales)
Historial del desarrollo (embarazo, complicaciones del nacimiento, desarrollo temprano)
Información escolar y académica
Nombre de la escuela
Grado actual
Tipo de aula

Other
Rendimiento académico
Asignaturas favoritas / fortalezas en la escuela
Dificultades en la escuela (académicas, de comportamiento, sociales)
¿Alguna vez el adolescente ha sido suspendido o expulsado?
Si la respuesta es sí, explique las suspensiones o expulsiones
Servicios especiales actuales o anteriores

Other
Historia familiar y social
Personas que viven en el hogar (nombre, edad, relación)
Estado civil de los padres

Other
Acuerdos de custodia / visitas
Eventos familiares importantes (mudanzas, fallecimientos, separaciones, trauma)
Fortalezas, intereses y pasatiempos del adolescente
Amistades actuales y apoyo social
Riesgo y seguridad
¿El adolescente consume alcohol, tabaco o drogas?
Si la respuesta es sí, describa el consumo de sustancias (qué, con qué frecuencia, cuánto)
¿Alguna vez el adolescente se ha autolesionado (por ejemplo, cortarse o quemarse)?
Si la respuesta es sí, describa las conductas de autolesión (métodos, frecuencia, última vez)
¿Alguna vez el adolescente ha tenido pensamientos de querer morir o suicidarse?
Si la respuesta es sí, describa los pensamientos suicidas (cuándo, con qué frecuencia, si hubo un plan o intento)
¿Alguna vez el adolescente ha sido abusado física, sexual o emocionalmente, o ha estado expuesto a violencia doméstica?
Si la respuesta es sí, comparta cualquier información que se sienta cómodo proporcionando sobre estas experiencias
Sueño, apetito y energía
Patrones de sueño (hora de acostarse, hora de despertarse, dificultad para conciliar o mantener el sueño, pesadillas)
Hábitos alimentarios / cambios en el apetito
Nivel de energía y actividad
Síntomas actuales

Other
Si hay síntomas bajo "Otro", descríbalos por favor
Metas de terapia e información adicional
¿Cuáles son sus metas de terapia para su adolescente?
¿Qué espera su adolescente que sea diferente como resultado de la terapia?
Is there anything else you would like the therapist to know about your teen or family?
Consentimientos
Consentimiento para el tratamiento (Padre/Madre/Tutor #1) - Nombre
Consentimiento para el tratamiento (Padre/Madre/Tutor #1) - Firma
Consentimiento para el tratamiento (Padre/Madre/Tutor #1) - Fecha

MonthDayYear
Date
Consentimiento para el tratamiento (Padre/Madre/Tutor #2, si corresponde) - Nombre
Consentimiento para el tratamiento (Padre/Madre/Tutor #2, si corresponde) - Firma
Consentimiento para el tratamiento (Padre/Madre/Tutor #2, si corresponde) - Fecha

MonthDayYear
Date
Género / Pronombres
Nombre completo del adolescente
Should be Empty:

Formulario de evaluación terapéutica para adolescentes - Hope and Inspiration Psychological Services

Información del cliente

Información del cuidador

Motivo de la consulta

Información escolar y académica

Historia familiar y social

Riesgo y seguridad

Sueño, apetito y energía

Metas de terapia e información adicional

Consentimientos