MBCSA APPLICATION FORM 2026

Name/Naam

Surname / VanFull Names/Volle NamePreferred Name/Noemnaam

Membership Number (if re-application)/ Lidnommer (heraansluiting)

Eg. /Bv. M1234

Date of Birth / Geboortedatum

Date

Occupation / Beroep

Address / Adres

Street/PO Box Number/ Straat/Posbus Nommer

Suburb Only/Slegs Voorstad

City / StadProvince/Provinsie

Postal Code / Poskode

Contact Number / Kontaknommer

Format: (000) 000-0000.

E-Mail Address / E-pos Adres

example@example.com

FAMILY MEMBERS / FAMILIELEDE

Name & Surname/ Naam en VanRelationship/Verwantskap

Contact Number / Kontaknommer

Format: (000) 000-0000.

E-Mail Address / E-pos Adres

example@example.com

Date of Birth / Geboortedatum

Date

Child Name / Naam van KindChild Name/Naam van KindChild Name / Naam van Kind

Vehicles / Mercedes-Benz / Voertuie

Rows	Year/Jaar	Model	Series/Reeks	Sedan/Estate/Coupe/Roadster	Vin Number/Nommer
1
2
3
4

DECLARATION / VERKLARING
I hereby apply for membership of the Mercedes-Benz Club of South Africa and undertake to abide by its Constitution.
Ek doen hiermee aansoek om lidmaatskap van die Mercedes-Benz Klub van Suid Afrika en onderneem om die Konstitusie na te kom.

Signature / Handtekening

Date / Datum

APPLICATION COSTS / KOSTE VAN AANSOEK

Administration Fee (Membership Fee Excluded)

Administrasie fooi (Lidmaatskapfooi uitgesluit)

200.00ZAR Quantity

Membership Fee / Lidmaatskapfooi

Use dropdown arrow to do valid selection

Gebruik af-pyltjie om geldige opsie te kies

750.00ZAR

Period / Tydperk	Select Only 1 / Kies Slegs 1	Price
1 Jan - 31 Dec		750.00ZAR
1 Apr - 31 Dec		650.00ZAR
1 Jul - 31 Dec		450.00ZAR
1 Oct - 31 Dec		250.00ZAR

Name Tag for Member

Naamplaatjie vir Lid

200.00ZAR Quantity

Name Tag per family member

Naamplaatjies vir familielede

200.00ZAR Quantity

Re-application previous member

Heraansluiting gewese lid

750.00ZAR Quantity

Mercedes-Benz Club SA Grill Badge

Mercedes-Benz Klub SA Sierroosterwapen

600.00ZAR Quantity

Mercedes-Benz Club SA Keyring

Mercedes-Benz Klub SA Sleutelhouer

200.00ZAR Quantity

Mercedes-Benz Club SA Lapel Pin

Mercedes-Benz Klub SA Lapelwapen

200.00ZAR Quantity

Courier Cost if Regalia ordered

Koerierkoste indien Regalia bestel

190.00ZAR Quantity

Total

0.00ZAR

Add signed Indemnity Form here / Voeg getekende Vrywaringsvorm hier in*

Add signed POPI Consent form here / Voeg getekende POPI Toestemming hier in*

New membership applications will be processed on Wednesday mornings between 09h00 - 12h00.

Nuwe lidmaatskapaansoeke sal geprosesseer word op Woensdagoggende tussen 09h00 - 12h00.

APPLICATION FORM 2026 AANSOEKVORM