Formulario VinculaT

1
¿Ya cuenta con expediente en la facultad de odontología?* This field is required.
Si, ya cuento con un expediente Vigente
Es mi primera cita
Tengo expediente pero mi ultima cita fue hace mas de 3 años.
2
Nombre completo* This field is required.
Nombres
Apellidos
3
¿Cuál es la edad del paciente?* This field is required.
4
Confirma tu número de WhatsApp* This field is required.
5
Selecciona el tratamiento de tu interés* This field is required.
Dientes de enfrente oscuro
Fractura en diente frontal
Sacar muela o diente (Extracción)
Dolor de Muela del Juicio
Prótesis / Dentadura.
Corona
Puente
Blanqueamiento.
Atención a menor de 12 años (Infantil)
Tapar caries / Empastes (Resinas)
Dientes flojos
Me sangran las encías
Dolor fuerte / Matar el nervio (Endodoncia)
Brackets (Ortodoncia).
6
¿Para ponerte la placa/dentadura, necesitas que te saquen dientes o raíces que aún tienes?
Sí, todavía tengo dientes/raíces que deben sacar.
No, ya no tengo dientes, mi boca está lista.
7
¿Sientes dolor al tomar agua fría, caliente o al tocar el diente?
Sí, me duele bastante
No, solo se ve roto
8
¿Qué tan grande es la fractura?
Solo un pedacito o borde
La mitad del diente o más
9
¿En cuál diente tienes el problema?* This field is required.
En un diente de enfrente (de canino a canino)
En una muela (premolar o molar)
10
¿Cuántos años tiene el paciente?* This field is required.
Odontopediatría (0 a 7 años)
Odontología infantil (8-12 años)
Adolescente (13+ años)
11
¿Cuántas extracciones necesita el paciente?* This field is required.Para informar mejor al alumno que te atienda
Una
Dos
Tres o más
No estoy seguro, necesito diagnóstico
12
¿El paciente necesita un aparato ortopédico dental? (p. ej. arco lingual, mantenedor de espacio — no brackets)* This field is required.
Sí, me indicaron que necesita un aparato de ese tipo.
No, el motivo principal son brackets.
No, solo requiere otros tratamientos (ej. resinas, limpieza).
13
Para informar mejor al alumno, ¿Cuántas Caries se ve?* This field is required.Para informar mejor al alumno que te atienda
Una
Dos
Tres o más
No estoy seguro, necesito diagnóstico
14
En la siguiente pestaña se te solicitara tomar las fotografías como se muestra en las imágenesDE FRENTE ,ABAJO, SUPERIOR
15
Foto de Frente* This field is required.Mantén tus dientes en contacto
16
Foto de Abajo* This field is required.
17
Foto del Paladar (vista superior)* This field is required.
18
¿En qué horario podrías acudir a tus citas?* This field is required.💡 ¡Beneficio especial para pacientes de 8 a 12 años! Si el paciente puede acudir en horario de mañana (8:00am - 12:00pm), la valoración inicial es sin costo. 📄 En caso de que el paciente necesite ausentarse de la escuela, podemos proporcionarle un justificante de asistencia para presentar ante su institución educativa.
Lunes — Mañanas (8am-12pm)
Lunes — Tardes (12pm-6pm)
☐ Martes — Mañanas (8am-12pm)
☐ Martes — Tardes (12pm-6pm)
☐ Miércoles — Mañanas (8am-12pm)
☐ Miércoles — Tardes (12pm-6pm)
☐ Jueves — Mañanas (8am-12pm)
☐ Jueves — Tardes (12pm-6pm)
☐ Viernes — Mañanas (8am-12pm)
☐ Viernes — Tardes (12pm-6pm)
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¿En qué horario podrías acudir a tus citas?* This field is required.📄 En caso de que el paciente necesite ausentarse de la escuela, podemos proporcionarle un justificante de asistencia para presentar ante su institución educativa.
Lunes — Mañanas (8am-12pm)
Lunes — Tardes (12pm-6pm)
☐ Martes — Mañanas (8am-12pm)
☐ Martes — Tardes (12pm-6pm)
☐ Miércoles — Mañanas (8am-12pm)
☐ Miércoles — Tardes (12pm-6pm)
☐ Jueves — Mañanas (8am-12pm)
☐ Jueves — Tardes (12pm-6pm)
☐ Viernes — Mañanas (8am-12pm)
☐ Viernes — Tardes (12pm-6pm)
☐ Sábado — Mañanas (8am-12pm)
Other
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¿Estás de acuerdo en compartir tu información personal y fotos de tu boca con estudiantes de odontología para fines educativos y clínicos?** This field is required.Consentimiento informado Este es un formulario de consentimiento. Por favor, léelo cuidadosamente antes de continuar. Este formulario es de acceso público y forma parte de un servicio de intermediación operado por Vinculat Odonto, que conecta a personas que buscan atención dental con estudiantes de la Facultad de Odontología. Al continuar, confirmo que: Autorizo el tratamiento de mis datos personales (nombre, edad, teléfono) y, de forma específica, autorizo la recopilación de fotografías de mi boca o zona afectada, que reconozco como datos sensibles de salud, para ser compartidas con estudiantes de odontología con fines educativos y de diagnóstico. Mi información y fotografías se compartirán única y exclusivamente con estudiantes de odontología para que puedan contactarme y brindarme atención, y no se compartirán con ninguna otra persona o empresa ajena a este fin. Entiendo que Vinculat Odonto NO es un prestador de servicios de salud. La atención clínica la recibiré de estudiantes de odontología bajo supervisión de la Facultad; Vinculat únicamente coordina la vinculación. No realizo ningún pago a Vinculat por este servicio. Cualquier costo por mi valoración o tratamiento lo pago directamente a la Facultad de Odontología. Para proteger mi identidad, mis fotografías se tratarán de forma confidencial y, cuando aparezca el rostro, se censurarán los ojos u otros rasgos identificables. Si el paciente es menor de edad, este consentimiento lo otorga su padre, madre o tutor. Mi participación es voluntaria. Negar este consentimiento no me impide buscar tratamiento dental en otro lugar. Al seleccionar "Sí, acepto", confirmo que he leído y estoy de acuerdo con todo lo anterior.
Sí, acepto que mis datos personales y fotos de mi boca sean compartidas con estudiantes de odontología para fines educativos y clínicos, conforme a lo descrito arriba.
No, no acepto y prefiero no participar.
21
¡Gracias por tu información!
El tratamiento que seleccionaste (Endodoncia en Molar / Atención a Menores de 8 años / Brackets ) requiere un especialista.

En la facultad, estos casos son atendidos directamente por el área de Posgrado.
Por favor, para agendar tu cita comunícate directamente

Posgrado Endodoncia 8183294259 Extensión 4259

Posgrado Odontopediatra 8183294241 Extensión 4241

Posgrado Ortodoncia 818330735 Extensión 3134

Posgrado Cirugía oral 8183294000 Extensión 2325
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