Emergency support for victims of gender-based violence / Ayuda de emergencia para víctimas de violencia de género

Vivan Las Autonomas's Basic Needs program offers critical support such as rental assistance, emergency shelter, food, hygiene supplies, and transportation to women and youth who have a financial need and are specifically impacted by gender-based violence throughout New Haven county (such as femicide, sexual and domestic violence, stalking, etc.). Individuals who are dually impacted by immigration enforcement or housing instability are encourage to apply.

Nuestro programa de necesidades básicas ofrece apoyo esencial, como ayuda para el alquiler, alojamiento de emergencia, alimentos, artículos de higiene y transporte, a mujeres y jóvenes con dificultades económicas que se ven especialmente afectados por la violencia de género en todo el condado de New Haven (como el feminicidio, la violencia sexual y doméstica, el acoso, etc.). Recomendamos que soliciten esta ayuda aquellas personas que se vean doblemente afectadas por las políticas de inmigración o la inestabilidad en el ámbito de la vivienda.

Name / Nombre

First NameLast Name

Email / Correo electrónico

Phone Number / Número de teléfono

Format: (000) 000-0000.

Are you applying on behalf of yourself or a loved one? / ¿Esta haciendo la solicitud para usted o para un ser querido?

If someone else, describe your relationship to the person impacted. / Si es en nombre de otra persona, describa su relación con la persona afectada.

Select the town of residence / Seleccione su ciudad de residencia

Please note while we will review all applications, our program prioritizes supporting residents from New Haven County. / Tenga en cuenta que, aunque revisaremos todas las solicitudes, nuestro programa da prioridad a los residentes de los condados de New Haven.

Select gender / Seleccione su género

Select race and ethnicity

Age

What is your primary language? / ¿Cuál es su idioma principal?

Please note our staff speaks the following languages: English, Spanish, and Farsi. / Tenga en cuenta que nuestro equipo habla los siguientes idiomas: inglés, español y farsi.

Nationality / Nacionalidad

Select the range that best captures your annual income. / Seleccione el rango que mejor refleje sus ingresos anuales.

Please indicate the number of people in your household that are dependent of you (including yourself).

If you live alone or if you do not financially support anyone other than yourself, put the number 1 above. / Si vive solo o si no mantiene económicamente a nadie más que a usted mismo, escriba el número 1 en la línea que aparece arriba.

How are you impacted by gender based violence? / ¿Cómo se ve afectada por la violencia de género?

Describe the financial hardship you’re experiencing and the areas of need. (Eligible areas: emergency shelter, rental assistance, food, clothing, hygiene products, transportation). / Explique las dificultades económicas que está atravesando y las áreas en las que necesita ayuda. (Áreas elegibles: alojamiento de emergencia, ayuda para el alquiler, alimentos, ropa, productos de higiene, transporte).

Are you at imminent risk of further violence or in an otherwise urgent situation? Please describe how. / ¿Corre usted un riesgo inminente de sufrir más violencia o se encuentra en una situación urgente de otro tipo? Por favor, explíquelo.

How did you hear about this program? / ¿Cómo te enteraste de este programa?

(Facebook, Instagram, Online, Outreach Event, Library, word of mouth, etc.)

Please indicate the best time to call for a follow-up intake. / Por favor, indique cuál es el mejor momento para llamarle y realizar una entrevista de seguimiento.