Demande d'aide financière - La Station Soberlab
Complétez ce formulaire pour demander une aide financière pour votre séjour à La Station Soberlab.
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Ville de résidence
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Province
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Date de naissance
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Mois
-
Jour
Année
Date
Dates souhaitées de séjour
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Raison principale de la demande d’aide financière (expliquez votre situation et depuis combien de temps elle dure)
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Avez-vous des objectifs en place pour changer ou améliorer votre situation, suite à ce que l'aide vous aura été accordée ?
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L’aide financière est demandée pour :
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Un séjour à La Station Soberlab
Une thérapie externe (en ligne ou autre)
Réinsertion sociale
Aide alimentaire
Aide pour les besoins des enfants
Aide juridique
Aide médicale
Pour quelle durée estimez-vous avoir besoin d’aide financière ?
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Une seule fois
1 mois
3 mois
6 mois
Autre (précisez dans votre explication)
Situation professionnelle actuelle
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Revenu annuel approximatif
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Please Select
Moins de 15 000$
15 000 $ - 25 000 $
25 001 $- 35 000 $
35 001 $ - 50 000 $
Plus de 50 000 $
Je préfère ne pas répondre
Montant d'aide financière demandé (en dollars canadiens)
*
Quelle est la principale raison de votre demande d'aide financière ?
*
Revenu limité
Situation familiale
Retour aux études
Autre
Veuillez expliquer votre situation et votre motivation à venir à La Station Soberlab
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Je confirme que toutes les informations fournies sont exactes.
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Je confirme
J'accepte d'être contacté(e) par courriel ou téléphone pour le suivi de ma demande.
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