Formulaire de qualification

1

1. Parmi les blessures ou blocages suivants, lequel vous impacte le plus aujourd’hui ?* Ce champ est obligatoire.

abandon

rejet

trahison

humiliation

injustice

anxiété / manque de confiance

je ne sais pas exactement

2

2. Depuis combien de temps ces blocages impactent votre vie ?* Ce champ est obligatoire.

Moins de 6 mois

Entre 6 mois et 2 ans

Entre 2 et 5 ans

Plus de 5 ans

Depuis mon enfance / aussi loin que je me souvienne

3

3. Sur une échelle de 1 à 10, à quel point êtes-vous motivé(e) à changer ?* Ce champ est obligatoire.

1- 4

5 - 6

7 - 8

9 - 10

4

4. Êtes-vous prêt(e) à vous engager sérieusement dans un travail personnel pour avancer sur vos blessures émotionnelles ?* Ce champ est obligatoire.

Oui, je suis prêt(e) à m’engager sérieusement

Oui, mais j’aurai besoin d’être accompagné(e)

Je ne suis pas encore sûr(e)

5

5. Avez-vous déjà essayé de résoudre ces blocages auparavant ?* Ce champ est obligatoire.

Oui, avec un thérapeute / coach / psychologue

Oui, seul(e) (livres, vidéos, formations)

Non, c’est la première fois

6

6. Quel niveau d’investissement êtes-vous prêt(e) à engager pour transformer durablement votre situation ?* Ce champ est obligatoire.

+ 3500 €

2000 € - 3500 €

1500 € - 2000 €

1000 - 1500€

700 - 1000€

500 -700€

moins de 500 €

7

7. Quel type d' accompagnements vous convient ?* Ce champ est obligatoire.

individuel

groupe

je ne sais pas encore

8

Email* Ce champ est obligatoire.

exemple@exemple.com

9

Prenom* Ce champ est obligatoire.

10

Nom* Ce champ est obligatoire.

Prénom

Nom de famille