Clone of Tandartspraktijk Vaerhorst Inschrijving & Medische Anamnese

Beste patiënt,

op dit formulier kunt u uw contact gegevens noteren en daarnaast vragen wij u de gezondheidsvragenlijst of medische anamnese in te vullen. Deze is belangrijk voor alle behandelaren van tandartspraktijk Vaerhorst.

Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
Als u ziek bent of medicijnen gebruikt, kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw behandelaar hier rekening mee houdt.

Informeer uw behandelaar altijd als er iets gewijzigd is in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht bij uw apotheek opvragen.

Naam

VoornaamAchternaam

Geboortedatum

Datum

BSN

Voer hier uw burger service nummer in. Te vinden op rijbewijs, ID kaart of paspoort.

Naam huisarts

Naam apotheek

Telefoonnunmmer huisarts

Naam apotheek

1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd ?

Selecteer ja of nee

Zo ja, wat precies ?

2. Bent u ergens allergisch voor ?

Selecteer ja of nee

Zo ja, waarvoor precies ?

3. Heeft u een hartinfarct gehad ?

Selecteer ja of nee

Zo ja, wanneer precies ?

4. Heeft u last van hartkloppingen ?

Selecteer ja of nee

5. Wordt u voor een hoge bloeddruk behandeld ?

Selecteer ja of nee

Zo ja, wat is uw onderdruk en bovendruk ?

Typ hier de cijfers voor onder en bovendruk

6. Ervaart u druk of pijn op de borst bij inspanning ?

Selecteer ja of nee

7. Wordt u kortademig als u horizontaal ligt ?

Selecteer ja of nee

8. Heeft u een hartklepprobleem of heeft u een kunsthartklep ?

Selecteer ja of nee

9. Heeft u een aangeboren hartafwijking ?

Selecteer ja of nee

10. Heeft u ooit (endocarditis) gehad. Dit is een ontsteking aan de binnenzijde van het hart aan bijvoorbeeld de hartwand of hartklep ?

Selecteer ja of nee

11. Heeft u een pacemaker of neurostimulator of ICD ?

Selecteer ja of nee

12. Bent u ooit flauwgevallen bij een medische behandeling ?

Selecteer ja of nee

13. Heeft u epilepsie ?

Selecteer ja of nee

14. Heeft u ooit een hersenbloeding of beroerte (TIA) gehad ?

Selecteer ja of nee

15. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitits of chronische hoest ?

Selecteer ja of nee

16. Bent u diabetisch, heeft u suikerziekte ?

Selecteer ja of nee

Zo ja, gebruikt u insuline ?

Selecteer ja of nee

17. Heeft u bloedarmoede ?

Selecteer ja of nee

18. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na een chirurgische ingreep / tand trekken ?

Selecteer ja of nee

19. Heeft hepatitis, geelzucht of andere lever ziekte (gehad)?

Selecteer ja of nee

20. Heeft u nierklachten of een nierziekte ?

Selecteer ja of nee

21. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten ?

Selecteer ja of nee

22. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd of halsstreek ?

Selecteer ja of nee

23. Rookt u ?

Selecteer ja of nee

Zo ja, hoeveel per dag ?

24. Bent u zwanger ?

Selecteer ja of nee

25. Geeft u borstvoeding ?

Selecteer ja of nee

26. Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd ?

Selecteer ja of nee

Zo ja, welke precies ?

27. Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (bisfonaat of denosumab) ?

Selecteer ja of nee

Zo ja, welke precies ?

28. Gebruikt u medicijnen ?

Selecteer ja of nee

Kunt u aangeven welke medicijnen u gebruikt ( naam en hoeveelheid ) ?

Indien u nog belangrijke documenten heeft, kunt u deze uploaden. U kunt hierbij denken aan een medicatielijst van de apotheek; rapportages van de kaakchirurg of uw oude dossiers van vorige tandartsen.