Űrlap

1. számú melléklet
ÜGYFÉL - ÁTVILÁGÍTÁSI ADATLAP
a 2017. évi LIII. törvény 7-10. § és 27. §-aiban előírt kötelezettség végrehajtásához
(formanyomtatvány)
I/1. Természetes személy ügyfél, vagy az ügyfél nevében, vagy képviseletében eljáró természetes személy adatai:
(Képviseleti jogosultságot minden esetben ellenőrizni szükséges, okiratokról másolatot kell készíteni)
1. Családi és utónév(ek):*
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint pontosan adja meg nevét!
2. Születési családi és utónév:*
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint pontosan adja meg születési nevét!
3. Állampolgárság:*
Írja be az állampolgárságát!
4. Születési hely, idő:*
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint írja be születési helyét és idejét! Figyelem: A város esetében a várost követő számot is írja be. (pl: Budapest 20)
5. Anyja születési neve:*
Kérjük adja meg édesanyja teljes nevét!
6. Lakóhely, ennek hiányában tartózkodási hely:*

Utca, házszám

Utca, házszám 2. vonal

VárosVármegye

Irányítószám
7. Azonosítási okmányiroda típusa*
Azonosítási okmány száma:*
I/2. Jogi személy ügyfél vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adatai:
(bejegyzési, vagy nyilvántartásba vételi, vagy bejegyzés iránti kérelemi, vagy létesítő okiratról másolatot kell készíteni)
1. Név, rövidített név:
Pl.: Minta Kft.
2. Székhely, külföldi székhelyű vállalkozás esetén – amennyiben ilyennel rendelkezik - magyarországi fióktelepének címe:

Utca, házszám

Utca, házszám 2. vonal

VárosVármegye

Irányítószám
3. Főtevékenysége:
Kérjük adja meg a vállalkozás fő tevékenységét.
4. Képviseletre jogosultak neve és beosztása:
5. Ha ilyennel rendelkezik - kézbesítési megbízottjának az azonosítására alkalmas adatai:
6. Cégjegyzékszám, vagy nyilvántartásba vételről, bejegyzésről szóló határozat szám, vagy nyilvántartási szám:
7. Adószám:
II./1. A tényleges tulajdonosra vonatkozó nyilatkozatok (természetes személy ügyfél esetében)
Alulírott {1csaladi} nyilatkozom, hogy az üzleti kapcsolat létesítésekor/ügyleti megbízás adásakor a saját nevemben és érdekemben járok el. (ha I/1. rovatban azonosított személy 100%-ban a tényleges tulajdonos)
Csak abban az esetben írja alá itt, ha a II/1. pontban foglaltakkal egyet ért!
Aláírás
Alulírott {1csaladi} nyilatkozom, hogy az üzleti kapcsolat létesítésekor/ ügyleti megbízás adásakor az alábbi tényleges tulajdonos(ok) nevében és / vagy érdekében járok el:
1. Családi és utónév(ek):
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint pontosan adja meg nevét!
2. Születési családi és utónév:
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint pontosan adja meg születési nevét!
3. Állampolgárság:
Írja be az állampolgárságát!
4. Születési hely, idő:
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint írja be születési helyét és idejét! Figyelem: A város esetében a várost követő számot is írja be. (pl: Budapest 20)
5. Lakóhely, ennek hiányában tartózkodási hely:

Utca, házszám

Utca, házszám 2. vonal

VárosVármegye

Irányítószám
Aláírás

II./2. A tényleges tulajdonosra vonatkozó nyilatkozatok (jogi személy ügyfél esetében)
jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet ügyfél képviselője köteles írásban nyilatkozni a gazdálkodó szerv tényleges tulajdonosa(i)nak alábbi adatairól
(több tényleges tulajdonos esetén mindegyik tekintetében külön-külön kitöltendő)
1. Családi és utónév(ek):
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint pontosan adja meg nevét!
2. Születési családi és utónév(ek):
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint pontosan adja meg születési nevét!
3. Állampolgárság:
Írja be az állampolgárságát!
4. Születési hely, idő:
Kérjük a személyi azonosító igazolvány adatai szerint írja be születési helyét és idejét! Figyelem: A város esetében a várost követő számot is írja be. (pl: Budapest 20)
5. Lakóhely, ennek hiányában tartózkodási hely:

Utca, házszám

Utca, házszám 2. vonal

VárosVármegye

Irányítószám
6. Tulajdonosi érdekeltség jellege, mértéke:
Pl: társasági tag (üzletrésztulajdonos) 50 %-ban.
Az ügyfél képviseletében eljáró személy aláírása, vagy az adatok rögzítése az ügyfél Pmt. 9. § (1) bekezdésében meghatározott írásbeli nyilatkoztatása mellőzésével történt.
Tudomásul veszem, hogy a Pmt. 12. § (3) bekezdése értelmében köteles vagyok a tudomásszerzéstől számított öt munkanapon belül értesíteni a szolgáltatót az ügyfél-átvilágítás során megadott adatokban, illetve a tényleges tulajdonos személyét érintően bekövetkezett változásról.
Az ügyfél, vagy a képviseletében eljáró személy aláírása*
A sikeres távoli ügyfelazonosítás érdekében kérjük töltse fel I./1./7. szám alatt megjelölt személyi azonosító okmány mindkét oldalát és a lakcímkártya lakóhelyet tartalmazó oldalát!*

Kérjük olvasható formában .pdf vagy .jpg formában töltse fel az okmányok másolatát.
Cancelof
Figyelem!

A következő rovatokat kizárólag a Szolgáltató töltheti ki!
Amennyiben lekérdezés történt a TTNY adatbázisban, annak eredménye:
EGYEZŐ - lekérdezés dátuma:ELTÉRŐ - eltérési jelentés elküldve:
III. Üzleti kapcsolatra, vagy ügyleti megbízásra vonatkozó adatok
Üzleti kapcsolatra vonatkozó adatok:
1. A szerződés típusa:
2. A szerződés tárgya:
3. A szerződés időtartama:
4. Az ügyfél kockázati szintje: átlagos/magas/alacsony (magas/alacsony kockázat indokolással):
5. A teljesítés körülményei (hely, idő, mód):
6. Információ az üzleti kapcsolat céljáról és tervezett jellegéről:
A) Ügyleti megbízásra vonatkozó adatok
1. A megbízás tárgya:
2. A megbízás összege:
2. A teljesítés körülményei (hely, idő, mód):
Adatlap elkészítésének (adatok módosításának), ideje

Figyelem!

A következő rovatot kizárólag a Szolgáltató töltheti ki!
Üzleti kapcsolat megszűnésének időpontja:

Figyelem! Kérjük, jelen dokumentumot a "Megtekintés PDF formátumban" gomb használatával mentse el készülékére és ezt követően a DÁP-al (Digitáiis Állampolgárság Program) digitálisan írja alá és küldje vissza részünkre.

A kitöltött dokumentumot ki is nyomtathatja és aláírás és scennelés után elektronkusan aláírja a DÁP Programmal. Az DÁP elektronikus aláírás csak PDF iraton végezhető el.

Távoli ügyfélazonosítás esetén a kitöltött nyomtatványt kizárólag a DÁP aláíráshitelesítéssel ellátott formátumban fogadhatjuk el.

A DÁP-al létrehozott aláírás minősített elektronikus aláírásként teljes bizonyító erejű magánokirat létrehozására alkalmas, ami az Európai Unió tagállamaiban a kézi aláírással egyenértékű.

Alternatív megoldás, hogy a kitöltött nyomtatványt kinyomttatja, aláírja és az eredeti okiratot postai út on visszaküldi részünkre.

További információt a DÁP elektronikus aláírással kapcsolatban itt olvashat: https://dap.gov.hu/ugyintezes/digitalis-alairas
Should be Empty:

ÜGYFÉL - ÁTVILÁGÍTÁSI ADATLAP

I/1. Természetes személy ügyfél, vagy az ügyfél nevében, vagy képviseletében eljáró természetes személy adatai:

I/2. Jogi személy ügyfél vagy jogi személyiséggel nem rendelkező más szerv adatai:

II./1. A tényleges tulajdonosra vonatkozó nyilatkozatok (természetes személy ügyfél esetében)

II./2. A tényleges tulajdonosra vonatkozó nyilatkozatok (jogi személy ügyfél esetében)

III. Üzleti kapcsolatra, vagy ügyleti megbízásra vonatkozó adatok

Üzleti kapcsolatra vonatkozó adatok:

A) Ügyleti megbízásra vonatkozó adatok