Archived - Practice Kindergarten Intake Form

Important Policies and Procedures / Pólizas y Procedimientos Importantes

This Teton Literacy Program is funded through 21st Century Community Learning Centers funding, which is a FREE PROGRAM for students that could benefit from a variety of stimulating personal enrichment activities that promote school success and well-being in a safe environment. Active attendance and engagement are essential to the student and program's success. Please write your full name after each section as a confirmation that you understand that the requirements of this program include the following: /// Este programa de Teton Literacy Center se financia a través de los fondos del 21st Century Community Learning Centers, que es un PROGRAMA GRATUITO para estudiantes que podrían beneficiarse de una variedad de actividades estimulantes de enriquecimiento personal que promueven el éxito escolar y el bienestar en un ambiente seguro. La asistencia activa y el compromiso son esenciales para el éxito del estudiante y del programa. Escriba su nombre completo después de leer cada sección abajo como confirmación que usted entiende los requisitos del programa incluyen lo siguiente:
Failure to maintain attendance and punctuation standards may result in termination from the program. // El incumplimiento de los estándares de asistencia y puntuación puede resultar en la terminación del programa.*
Student will maintain a consistent weekly attendance and may not have more than one unexcused absences or tardiness, or they might lose their space in the program. // El estudiante mantendrá una asistencia semanal consistente y no tendrán más de una ausencias injustificadas o tardanzas o el estudiante podra perder su espacio en el programa.*
Parents of student must call to inform staff in advance if they will be late or not be attending that day. Call 307-733-9242. // Los padres de los estudiantes deben llamar para informar al personal con anticipación si llegarán tarde o el estudiante no asistirá ese día. Llame al 307-733-9242.*
Parents / Guardians are required to notify the program if a student will not be able to attend our program and prior to withdrawal from the program. // Se requiere que los padres / guardianes notifiquen al programa si un estudiante no podrá asistir a nuestro programa y antes de retirarse del programa.*
Student will participate in programming activities with an emphasis on reading, writing, science and/or math skills, as provided. // El estudiante participará en actividades de programación con énfasis en lectura, escritura, ciencias y / o habilidades matemáticas, según lo previsto.*
Students will complete a post assessments as required by the grant funded contract. // El estudiante completará evaluaciones posteriores según lo requiera el contrato financiado por la subvención.*
Appropriate behavior must be maintained. If there are any disruptive students, every effort will be made to work with the parents to resolve the matter. However, TLC may remove the student from the program if any of the following occurs: A. Verbal abuse or physical abuse of another student, teacher or staff member. B. Disruptive behavior that affects other learners. C.Disregard for the TLC or school premises. // Se debe mantener un comportamiento apropiado. Si hay estudiantes problemáticos, se hará todo lo posible para trabajar con los padres para resolver el asunto. Sin embargo, TLC puede eliminar al estudiante del programa si ocurre cualquiera de lo siguiente: A. Abuso verbal o abuso físico de otro estudiante, maestro o miembro del personal. B. Comportamiento disruptivo que afecta a otros alumnos. C. Desprecio por el TLC o las instalaciones escolares.*
Shared Information Consent / Consentimiento de información compartida
I {parent1} parent/guardian of {studentsName} give my permission for the staff of Teton Literacy Center, this 21st CCLC program with services located at Jackson Elementary to review my child's academic and behavior progress reports or their report card in order to document growth and progress in my child during his/her time in this before/after school or summer program. This authorizes Teton Literacy Center and TCSD #1 to share written or verbal information regarding my child's academic performance, diagnosis, history, including medication, progress, psychological and educational testing, medical and legal information, social welfare and rehabilitation, reports and other materials that are relevant to my care, to Teton County School District. This includes attendance, academic performance, teacher surveys and information about whether my child has an identified exceptionality, an Individual Education Plan or Academic Improvement Plan, and suggestions from my child's teacher (s) on how my child can best be helped in the program. I understand that my records are protected under the laws regarding confidentiality, and cannot be disclosed without written consent, except in specific situations. This consent is valid throughout my child receiving services at Teton Literacy Center. ///

Yo, {parent1} de {studentsName} doy mi permiso para el personal del Centro de Teton LIteracy, este 21 ° programa CCLC con servicios ubicados en Jackson Elementary para revisar los informes de progreso académico y de comportamiento de mi estudiante o su boleta de calificaciones para documentar el crecimiento y progresar en mi estudiante durante su tiempo en este programa de verano o antes / después de la escuela. Esto autoriza a Teton Literacy Center y TCSD # 1 a compartir información escrita o verbal sobre el rendimiento académico, diagnóstico, historial de mi estudiante, incluidos medicamentos, progreso, pruebas psicológicas y educativas, información médica y legal, bienestar social y rehabilitación, informes y otros materiales que son relevantes para mi cuidado, para el Distrito Escolar del Condado de Teton. Esto incluye asistencia, rendimiento académico, encuestas a maestros e información sobre si mi estudiante tiene una excepcionalidad identificada, un Plan de educación individual o un Plan de mejora académica, y sugerencias de los maestros de mi estudiante sobre la mejor manera de ayudar a mi estudiante en el programa. Entiendo que mis registros están protegidos por las leyes de confidencialidad y no pueden divulgarse sin consentimiento por escrito, excepto en situaciones específicas. Este consentimiento es válido mientras mi estudiante reciba servicios en el Teton Literacy Center.
Parent Signature / Firma del Padre/Guardian*
Date

MonthDayYear
Date

Authorization of Medical Treatment / Autorización de tratamiento médico
I, {parent1} hereby give permission to Teton Literacy Center to obtain medical or surgical care from a health care facility, physicians or dentists for my child, whose full name is {studentsName} and date of birth is {studentsDate} should the need arise. It is understood that a conscientious effort will be made to locate me before action will be taken. If this is not possible, treatment, as deemed necessary by the physicians/dentists, may be taken. I further consent to the transportation of the above-named child to the nearest or most appropriate medical facility. //

Yo, {parent1} , doy permiso al Teton Literacy Center para obtener atención médica o quirúrgica de un centro de atención médica, médicos o dentistas para mi hijo/a, cuyo nombre completo es {studentsName} y la fecha de nacimiento es {studentsDate} en caso de necesidad. Se entiende que se hará un esfuerzo concienzudo para localizarme antes de que se tomen medidas. Si esto no es posible, se puede tomar el tratamiento que los médicos / dentistas consideren necesario. Doy mi consentimiento para el transporte del niño/a mencionado arriba al centro médico más cercano o más apropiado.
Does your child have any allergies of which we should be aware? // ¿Tiene su hijo/a alguna alergia de la que deberíamos estar conscientes?*

Yes / Si (please speficy below / por favor especifique abajo)NoOther
Allergies/ Alergias
Does your child have a medical condition of which we should be aware? // ¿Tiene su hijo/a una condición médica de la que debemos estar conscientes?*

Yes / Si (please speficy below / por favor especifique abajo)NoOther
Medical Condition / Condición Médica
Is your child carrying medicine we should know about? // ¿Su hijo/a lleva medicamentos que deberíamos saber?*

Yes / Si (please speficy below / por favor especifique abajo)NoOther
Medicine / Medicamentos
The medical insurance company that covers the above named child is: // La compañía de seguro médico que cubre al niño/a mencionado anteriormente es: (si no tiene seguro medico, escribir N/A)*
Medical Insurance Company Address (if you do not have health insurance, write N/A): // Dirección de la compañía de seguros médicos (si no tiene seguro medico, escribir N/A):*
Name of Policy Holder (if you do not have health insurance, write N/A) / Nombre de quien esta la póliza del seguro medico (si no tiene seguro medico, escribir N/A)*
Policy Number (if you do not have health insurance, write N/A) / Numero de Póliza del Seguro Medico (si no tiene seguro medico, escribir N/A)*
Parent/Guardian Signature / Firma del Padre/Guardian*
Today's Date / Fecha de Hoy*

MonthDayYear
Date

Photography Consent / Consentimiento de Fotografía
Teton Literacy Center may photograph, interview, or videotape children to use for instruction or program fundraising. Please indicate below whether your child's writings or photograph may be used for these purposes. // Teton Literacy Center puede fotografiar, entrevistar o grabar en vídeo a los niños para usarlos para la instrucción o la recaudación de fondos del programa. Indique a continuación si los escritos o la fotografía de su hijo/a pueden usarse para estos fines.*

Yes, TLC may use my child's photograph for instructional or promotional materials. // Sí, TLC puede usar la fotografía de mi hijo/a para materiales de instrucción o promocionales.No, TLC may NOT use my child's photograph for instructional or promotional materials. // No, TLC NO puede usar la fotografía de mi hijo/a para materiales educativos o promocionales.
Parent/Guardian Signature / Firma del Padre / Guardián*
Today's Date / Fecha de Hoy*

MonthDayYear
Date

Field Trip Consent // Consentimiento de viaje de campo
I, {parent1}, give permission to join Teton Literacy Center for off-campus outings, to ride TCSD busses to JES or Munger Elementary schools with Teton Literacy staff and volunteers, if possible, and deemed safe. Contracted TCSD staff will drive the school bus to offsite locations. //

Yo, {parent1}, doy permiso para unirme al Teton Literacy Center para salidas fuera del campus, para viajar en autobuses TCSD a las escuelas primarias JES o Munger con el personal y voluntarios de Teton Literacy, si es posible, y se considera seguro debido a las restricciones escolares. El personal contratado de TCSD conducirá el autobús escolar a lugares fuera del sitio.
Parent or Guardian Signature / Firma del Padre o Guardián*
Today's Date / Fecha de Hoy*

MonthDayYear
Date

Emergency Contact / Contacto de Emergencia

You must list 2 contacts that are NOT parents / Debe enumerar 2 contactos que NO son los padres
Name / Nombre (NO puede ser mamá o papá)*

First NameLast Name
Relation to Child / Relacion al Estudiante*
Phone Number / Numero de Telefono*

Area CodePhone Number
Name / Nombre (NO puede ser mamá o papá)*

First NameLast Name
Relation to Child / Relacion al Estudiante*
Phone Number / Numero de Telefono*

Area CodePhone Number
Do you have an ipad or computer at home? (Not a TCSD device) // ¿Tienes un ipad o computadora en casa? (No uno de TCSD)*

Yes / SiNo
Is your child enrolled in free or reduced lunch program? / ¿Está su estudiante inscrito en el programa de almuerzo gratis o reducido?*

Yes / SiNoUnknown / No se
Should be Empty:

Practice Kindergarten 2026 Application Form / Formulario de solicitud para Practica de Kindergarten 2026

Important Policies and Procedures / Pólizas y Procedimientos Importantes

Shared Information Consent / Consentimiento de información compartida

Authorization of Medical Treatment / Autorización de tratamiento médico

Photography Consent / Consentimiento de Fotografía

Field Trip Consent // Consentimiento de viaje de campo

Emergency Contact / Contacto de Emergencia