• Intake formulier nieuwe patiënt

    Om u zorg op maat te kunnen bieden vragen wij u enkele vragen in te vullen zodat de chiropractor een volledig beeld kan schetsen van uw huidige gezondheidssituatie. Dit intake formulier zal besproken worden met de arts tijdens uw eerste bezoek.
  • Geboortedatum*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Format: 0000000000.
  • Geslacht*
  • Bij welk ziekenfonds bent u aangesloten?*
  • Hoe vaak voelt u de klachten?
  • Voelt u de pijn doorvloeien op andere plaatsen in uw lichaam (radiatie)?

  • Chiropractie kijkt naar het volledige lichaam. Door aan te geven welke aandoeningen u nu of vroeger had, kan de chiropractor uw klachten beter begrijpen en de juiste behandeling kiezen.

  • SPIER-EN BOTAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • CARDIOVASCULAIRE AANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • ADEMHALINGSAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • SPIJSVERTERINGSAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • ZINTUIGAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • HUIDAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • ENDOCRIENE AANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • ANDERE AANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:
    Rows
  • Heeft u een of meerdere van volgende operaties ondergaan?
  • Hoe is uw slaapkwaliteit?
  • Should be Empty: