Intake formulier nieuwe patiënt

Intake formulier nieuwe patiënt

Om u zorg op maat te kunnen bieden vragen wij u enkele vragen in te vullen zodat de chiropractor een volledig beeld kan schetsen van uw huidige gezondheidssituatie. Dit intake formulier zal besproken worden met de arts tijdens uw eerste bezoek.
Naam*

VoornaamAchternaam
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Adres*

Straatnaam

Adresregel 2

StadProvincie

Postcode
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Datum
Gsm-nummer*
Voer een geldig telefoonnummer in.Format: 0000000000.
Geslacht*

MannelijkVrouwelijk
Bij welk ziekenfonds bent u aangesloten?*

Christelijke Mutualiteit (CM)Socialistische Mutualiteit (Solidaris)Liberale Mutualiteit (LM)HelanVlaams & Neutraal ziekenfonds (VNZ)Neutraal ziekenfonds Vlaanderen (NZV)Andere
Van welke klachten heb je momenteel last? / Waarvoor wilt u chiropractische zorg?
Wanneer zijn uw klachten begonnen?
Hoe extreem zijn uw huidige symptomen op een schaal van 1-10?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Geen last , 10 is Extreem veel last
Hoe vaak voelt u de klachten?

Af en toe / komt en gaatConstant
Voelt u de pijn doorvloeien op andere plaatsen in uw lichaam (radiatie)?

JaNeen
Chiropractie kijkt naar het volledige lichaam. Door aan te geven welke aandoeningen u nu of vroeger had, kan de chiropractor uw klachten beter begrijpen en de juiste behandeling kiezen.

SPIER-EN BOTAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Osteoporose
Knieblessure
Artritis
Voet-en enkelpijn
Scoliose
Schouderproblemen
Nekpijn
Elleboogpijn
Polspijn
Rugpijn
Kaakgewrichtproblemen
Heupafwijking
Slechte houding

NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Angst
Depressie
Hoofdpijn
Duizeligheid
Gevoelloosheid

CARDIOVASCULAIRE AANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Hoge bloeddruk
Lage bloeddruk
Hoge cholesterol
Slechte circulatie
Overmatige blauwe plekken

ADEMHALINGSAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Astma
Apneu
Emfyseem
Hooikoorts
Korte adem

SPIJSVERTERINGSAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Opgeblazen gevoel na het eten
Maagzweer
Voedselgevoeligheid
Maagzuur
Constipatie
Diaree

ZINTUIGAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Wazig zien
Oorsuizen
Gehoorverlies
Chronische oorontsteking
Reukverlies
Smaakverlies

HUIDAANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Huidkanker
Psoriasis
Eczema
Acne
Haarverlies
Uitslag

ENDOCRIENE AANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Schildklierproblemen
Immuunstoornissen
Lage bloedsuikerspiegel
Diabetes
Gezwollen klieren
Lage energie

ANDERE AANDOENINGEN / Duid aan wat bij u van toepassing is:

Rows	Deze aandoening heb ik nu	Deze aandoening had ik vroeger
Flauwvallen
Verminderde eetlust
Vermoeidheid
Plotse gewichtstoename
Plots gewichtsverlies
Zwakheid
Alcoholisme
Kanker
Epilepsie
Hartziekte
Beroerte

Heeft u een of meerdere van volgende operaties ondergaan?

Appendix verwijderingBypass operatieKankerCosmetische chirurgieElectieve chirurgieOogchirurgieVasectomieHysterectomiePacemakerOperatie aan de wervelkolom
Andere operaties die niet vermeld staan:
Neemt u momenteel medicatie of supplementen? Indien ja, welke?
In welke mate ervaart u momenteel stress?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Geen stress, 10 is Hoge stress
Hoe is uw slaapkwaliteit?

Ik slaap de hele nacht doorIk word vaak wakker doorheen de nacht van de pijnIk word vaak wakker doorheen de nacht zonder reden
Wat wilt u nog vermelden?
Should be Empty: