Formulaire de soumission d'adaptation de véhicule
À remplir et envoyer
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Format: (000) 000-0000.
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exemple@exemple.com
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Département/Région
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Vous êtes ?
SITUATION DE MOBILIÉTÉ - La personnes utilise principalement ?
La personnes peut-elle ?
INFORMATIONS SUR LE FAUTEUIL ROULANT (Si applicable)
Télécharger une photo de votre fauteuil (3 maximum)
VÉHICULE ACTUEL - Avez-vous déjà une véhicule ?
Si oui :
Type de véhicule:
Quel type de transmission ?
Télécharger une photo de votre véhicule (3 maximum)
TYPE D'ADAPTATION SOUHAITÉE - Sélectionnez ce qui vous intéresse
PROGRAMME D'AIDE FINANCIÈRE - Votre projet est-il lié à un programme ?
ÉVALUATION PROFESSIONNELLE - Avez-vous une évaluation d'un ergothérapeute ?
Si oui:
Quel est l'objectif de votre projet ?
BUDGET APPROXIMATIF
Quand souhaitez-vous réaliser votre projet ?
Avez-vous déjà parler de votre projet à un ergothérapeute ?
Comment avez-vous entendu parler de nous ?
Soumettre
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