個人諮詢意向調查表
請提供您的基本資料與挑戰，以便我們了解您的需求並安排後續聯絡。
你的名字
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名
姓
可接收 WhatsApp 的手提電話號碼
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Format: (000) 000-0000.
你是怎樣認識我的？（可多選）
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朋友介紹
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其他
你目前事業/感情/人際關係/健康等的障礙或挑戰？請詳細描述，可以填寫多項（少於50個字的將不予回覆）
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之前有試過什麼方法解決嗎？（可多選）
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自己看書、YouTube影片、podcast 等
參加工作坊或短期課程
找過心理咨詢或治療師
找過教練或導師指導
向朋友或家人傾訴
未曾嘗試任何方法
如你選擇了「參加工作坊或短期課程」，請寫下課程名稱
為什麼想透過我的指導解決問題？
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請為你的煩惱打個分數，由一分數到十分，一分是無關痛癢可有可無，十分是非常痛苦需要馬上解決，你想解決的問題的分數是多少分？
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1（無關痛癢）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10（非常痛苦）
10
1 is 1（無關痛癢）, 10 is 10（非常痛苦）
你的職業是？
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你目前有否正在服用任何精神科或情緒相關藥物？（如抗抑鬱藥、抗焦慮藥、安眠藥等）
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有，並正接受精神科醫生或心理醫生跟進
有，但目前無定期跟進
過去曾服用，現已停藥
沒有
如你選擇了「有，並正接受精神科醫生或心理醫生跟進」，請寫下所服用的藥物名稱
你目前的生活狀態比較接近哪一種？
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生活穩定，但感覺缺少意義或方向
事業有成，但內心仍有很多未解決的困惑
正處於人生轉捩點，考慮作出重大改變
面對實際生活壓力，希望突破現況
你目前的財務狀況讓你？
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可以自由選擇想做的事，不太受金錢限制
生活舒適，偶爾會考慮開支
需要認真考慮每項金錢投資的回報
感謝你認真填寫！我會親自閱讀你的回覆，並於3個工作天內以電郵與你聯絡。
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