DEMANDE D'ADHÉSION - CONJOINT(E) SURVIVANT(E)

DEMANDE D'ADHÉSION - CONJOINT(E) SURVIVANT(E)
Je, {nom}___________________________, autorise l'Association des retraités de R-C à faire retenir à la source, par Radio-Canada, une cotisation mensuelle et de la remettre à l'Association. J'autorise aussi Radio-Canada à communiquer à l'Association les renseignements personnels me concernant dont elle peut avoir besoin pour la perception des cotisations, ou à toute fin ayant trait au bien-être des retraités.
Le montant des cotisations mensuelles pourra être modifié, de temps à autres, par une résolution du congrès national de l'Association.
Les cotisations mensuelles sont de 0,32% du montant brut de la pension des membres. Ainsi, pour chaque 1 000 $ de pension mensuelle, le membre paye 3,20 $.
Lettres moulées s.v.p.
Nom:
N° d'identité SRC (Voir Avis de dépôt)
Adresse:

Rue

Street Address Line 2

VilleProvince

Code postal
Téléphone:
Format: (000) 000-0000.
Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

DayMonthYear
Date
Gendre (facultatif):
Langue
Courriel:
example@example.com
Renseignements sur le/la retraité(e) décédé(e)
Nom
N° d'identité SRC
Date du décès : (jj/mm/aaaa)

DayMonthYear
Date
Signature
Date

DayMonthYear
Date
Retournez ce formulaire par la poste à: L'Association des retraités de R-C Boîte postale 8570 Ottawa, ON K1G 3H9 ou, numérisez et envoyez par courriel à: info@retraitesrc.ca 1-877-361-9242
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