Clone of Registration and Release Form

Formulario de Registro y exención de responsabilidad

Medicine Horse Center- P.O. Box 1074/40700 Road J, Mancos, CO 81328 call: 970-533-7403 email: info@medicinehorsecenter.org
Nombre y Edad (Debe tener 18 años o más para completar este formulario:)

Nombre completo Fecha de nacimiento
Relación con el participante (padre o tutor legal), si el participante es menor de edad
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Sexo del participante
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Dirección

Dirección postal

Dirección (línea 2)

CiudadEstado/Provincia

Código postal
Número de Teléfono
Format: (000) 000-0000.
Correo Electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Autorización de Fotos
Por la presente doy mi consentimiento y autorizo el uso y reproducción por Medicine Horse Center de todas y cada una de las fotografías y cualquier otro material audiovisual tomado de mí/mi pupilo para fines promocionales impresos y/o digitales (incluyendo redes sociales y sitio web), actividades educativas o para cualquier otro uso para la promoción de Medicine Horse Center y sus programas.
Fecha

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
Acuerdo de Liberación de Responsabilidad del Participante
Yo, el abajo firmante (participante, o Padre/Tutor) acepto participar en los Programas Asistidos por Equinos de Medicine Horse Center. Reconozco los riesgos y el potencial de riesgos de estar alrededor de caballos, sin embargo, siento que los posibles beneficios son mayores que el riesgo asumido. Por la presente, tengo la intención de estar legalmente obligado, por mí mismo, mis herederos y cesionarios, ejecutores o administradores, renuncio y libero para siempre todas las reclamaciones por daños contra Medicine Horse Center, su Junta Directiva, Instructores, Terapeutas, Ayudantes, Voluntarios y/o Empleados por cualquier lesión y/o pérdida que yo/mi hijo/mi pupilo pueda sufrir mientras participa en los programas de Medicine Horse Center. Por favor, tenga en cuenta: SEGÚN LA LEY DE COLORADO, UN PATROCINADOR DE ACTIVIDADES EQUINAS NO ES RESPONSABLE POR UNA LESIÓN O LA MUERTE DE UN PARTICIPANTE EN ACTIVIDADES EQUINAS RESULTANTES DE LOS RIESGOS INHERENTES DE LAS ACTIVIDADES EQUINAS QUE SON EVIDENTES Y NECESARIOS, DE ACUERDO CON EL ESTATUTO REVISADO DE COLORADO 13-21-119.
Fecha

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
Autorización del Participante para Tratamiento Médico de Emergencia
Yo, el abajo firmante (participante o Padre/Tutor), en caso de que se requiera ayuda/tratamiento médico de emergencia debido a enfermedad o lesión durante el proceso de recibir servicios o mientras esté en la propiedad de la agencia, autorizo a Medicine Horse Center a: 1. Asegurar y retener el tratamiento médico y transporte si es necesario. 2. Liberar registros del participante a solicitud de la persona o agencia autorizada involucrada en el tratamiento médico de emergencia a mi cargo. Eximo a Medicine Horse Center de cualquier gasto incurrido en mis intereses.
Fecha

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
Contacto de Emergencia:

NombreAppelido
Número de Teléfono de Contacto de Emergencia
Por favor, ingrese un número de teléfono válido..Format: (000) 000-0000.
Centro Médico Preferido
Centro preferido en caso de emergencia
Compañía y Número de Seguro de Salud

Compañía de seguros de saludNúmero de póliza
De las opciones a continuación, por favor seleccione y firme ya sea el Plan de Consentimiento o el Plan de No Consentimiento.
Plan de Consentimiento:
Esta autorización incluye rayos X, cirugía, hospitalización, medicación y cualquier procedimiento de tratamiento considerado "salvavidas" por el(los) médico(s) tratante(s). Esta disposición solo se invocará si la persona de contacto de emergencia anterior no puede ser localizada.
Fecha

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha
Plan de No Consentimiento:
No doy mi consentimiento para tratamiento/ayuda médica de emergencia en caso de enfermedad o lesión durante el proceso de recibir servicios o mientras esté en la propiedad de la agencia.
En caso de que se requiera tratamiento/ayuda médica de emergencia, deseo que se lleve a cabo el siguiente procedimiento:
Por favor, añada las instrucciones aquíi
Por último, ¿existen alergias o problemas de salud conocidos?
Si no hay ninguno, simplemente ingrese N/A
Should be Empty:

Formulario de Registro y exención de responsabilidad

Autorización de Fotos

Acuerdo de Liberación de Responsabilidad del Participante

Autorización del Participante para Tratamiento Médico de Emergencia

De las opciones a continuación, por favor seleccione y firme ya sea el Plan de Consentimiento o el Plan de No Consentimiento.

Plan de Consentimiento:

Plan de No Consentimiento:

En caso de que se requiera tratamiento/ayuda médica de emergencia, deseo que se lleve a cabo el siguiente procedimiento: