Zorgaanbieder:
Fysiotherapie Bonaire (PAL Management Consultancy Ltd)
Punt Vierkant 3A, Belnem, Bonaire

Zorgverlener: Juri Schokker (Master Fysiotherapeut)

Offerte (Indiening vooraf vereist)
Hiermee wordt een gespecificeerde offerte ingediend voor fysiotherapeutische behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder op Bonaire:

Hiermee wordt een gespecificeerde offerte ingediend voor fysiotherapeutische behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder op Bonaire:

Omschrijving	Aantal zittingen	Tarief per zitting	Totaalbedrag
Valpreventie / Functionele Training (Indicatie: Hoog valrisico)	20	$41,62	$832,40

Motivering (Gegronde reden): Patiënt kiest voor behandeling bij Fysiotherapie Bonaire vanwege de specifieke expertise in geriatrische revalidatie en valpreventie. Gezien de mobiliteitsbeperkingen is de directe nabijheid van de faciliteit in Belnem essentieel voor een doelmatig traject en het waarborgen van de continuïteit van de zorg.

Akkoordverklaring Verzekerde
Ik, de verzekerde, heb de voorwaarden bij de aanvraag ingevolge Artikel 10 lid 4 aandachtig doorgelezen en ik begrijp wat er van mij verwacht wordt.

Ik verklaar akkoord te gaan met de volgende bepalingen:

• Financiële afhandeling: Ik ben zelf verantwoordelijk voor de betaling aan de zorgaanbieder en declareer de gemaakte medische kosten achteraf bij ZJCN.
• Vergoeding: Ik ben er van op de hoogte dat ZJCN op basis van de ingediende offerte de gemiddelde kosten geheel of gedeeltelijk vergoedt.
• Toestemming vooraf: Ik begrijp dat ik pas recht heb op vergoeding nadat ZJCN schriftelijke goedkeuring heeft verleend voor deze specifieke offerte en dat achteraf ingediende offertes niet worden vergoed.
• Geen Medische Uitzending: Een toestemming onder Artikel 10 lid 4 kan nooit worden omgezet in een Medische Uitzending.