Formulario de Autorización de Divulgación de Información de Salud
Complete este formulario para autorizar la divulgación, recepción o intercambio de su información protegida de salud con Hope and Inspiration Psychological Services.
Nombre del Paciente
*
Fecha de Nacimiento
*
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Número de Medicaid
Autorizo a Hope and Inspiration Psychological Services a:
*
Intercambiar información protegida
Divulgar información protegida
Obtener información protegida
Esta información debe incluir:
*
Notas de progreso pertinente
Resumen de admisión
Registros de asistencia
Recomendaciones de tratamiento
Abuso de sustancias (Estatuto 42CFR Parte 2)
Estado de VIH/Sida (Estatuto S. § 130A-14c.)
Registro de medicamentos
Registros médicos
Reporte de evaluación psicológica
Factura por servicios
Resumen de salida
Otro (especificar abajo)
Si seleccionó 'Otro', especifique:
Esta información solo debe ser:
*
Divulgada a mí
Divulgada de
Nombre del destinatario
*
Dirección del destinatario
*
Ciudad, estado y código postal
*
Teléfono(s) del destinatario
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Solicito divulgar esta información para:
*
Para ayudar en la planeación del tratamiento
A solicitud del paciente
Para ayudar en la evaluación
Otro (especificar abajo)
Si seleccionó 'Otro', especifique:
Esta autorización permanecerá en efecto por 1 año o hasta (indique la fecha o evento relacionado):
No deseo que la información relacionada con mi estado de VIH/Sida ni la información relacionada con el consumo de sustancias se divulgue a un tercero.
No divulgar información de VIH/Sida ni consumo de sustancias a terceros
Firma del Paciente
*
Firma del Padre/Representante Legal
Fecha de firma
*
-
Mes
-
Día
Año
Fecha
Enviar
Enviar
Should be Empty: