Patient and Family Assistance Application (SPANISH)

  • Solicitud de ayuda financiera para pacientes y familias

  • Gracias por su interés en el Programa de asistencia financiera para pacientes y familias de Carrie Tingley Hospital Foundation. Este programa está diseñado para proporcionar ayuda temporal y acceso a pacientes actuales del hospital Carrie Tingley que reúnen los criterios de elegibilidad ya establecidos. Por favor, rellene cada sección de esta solicitud tal y como se indica a continuación. 

    Esta solicitud tiene que estar completa para ser tramitada. Todos los campos requeridos deben estar rellenados. Si algún campo no aplica, por favor, ponga N/A. Lamentablemente, las solicitudes no completas retrasarán el proceso de revisión y la decisión final. 

    Si tiene alguna pregunta, por favor, comuníquese con la Carrie Tingley Hospital Foundation al (505) 243-6626.

    Los solicitantes elegibles:

     

    • Tienen que haber sido pacientes en el hospital Carrie Tingley en los últimos dos años. 
    • Tienen que ser menores de 18 años.
    • Deben tener uno de los siguientes diagnósticos: 
      • espina bífida
      • parálisis cerebral
      • distrofía muscular
      • diagnóstico neurológico
      • accidentes que han provocado una incapacidad física que afecta al sistema musculoesquelético. 
    • Los fondos tienen que usarse para uno de los siguientes fines: 
      • equipo adaptativo
      • asistencia financiera urgente (alquiler/hipoteca/servicios públicos/reparaciones de auto)
      • modificaciones de vehículo
      • modificaciones al hogar
    • Todo solicitante debe tener una carta de denegación de una entidad que figura en la página de recursos de este sitio web antes de solicitar ayuda de Carrie Tingley Hospital Foundation. 
    • Toda solicitud de asistencia financiera urgente requiere una copia de la factura que necesita pagarse.  
    • Las solicitudes para asistencia para comprar equipo adaptativo requieren una copia de una carta de denegación de su seguro médico. 
    • Las solicitudes para asistencia para hacer modificaciones de vehículo requieren un estimado con costo total.
    • Las solicitudes para hacer modificaciones al hogar requieren información de contacto de un contratista con licencia y fianza y aclaración sobre cómo se va a financiar el costo total del proyecto. 
    • Carrie Tingley Hospital Foundation NO reembolsa a las familias directamente. Todo pago se remite directamente al vendedor. 

  • Información de paciente

    Esta página es para proporcionar información respecto al niño/a la niña que recibe atención en el hospital Carrie Tingley que cumple con los requisitos para que su familia reciba asistencia financiera. La información de padre/tutor legal se encuentra en otra página.
  • Fecha de nacimiento*
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  • Información de padre o tutor legal

  • Información de vendedor

    Esta sección es para proporcionar información sobre a quién remitir los pagos y para qué son. Por ejemplo, si está solicitando asistencia para el alquiler, necesitamos la información del propietario o agencia de aquiler a continuación.

  • Documentos a subir

    Se requieren documentos que apoyan su solicitud antes de que se pueda tramitar. Ejemplos: para asistencia de alquiler, necesitamos una copia del contrato de arrendamiento y estados de cuenta actuales. Para el equipo adaptativo, necesitamos un estimado o foto del objeto que se solicita y una carta de denegación de su seguro médico. Para las modificaciones al vehículo o al hogar, necesitamos un estimado del trabajo que se va a hacer.
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  • Aceptación de términos y condiciones y afirmación de padres o tutores legales

  •  Afirmación de padres o tutores legales 

    Buscamos asistencia financiera para nuestro hijo/a (en lo sucesivo, El Niño/La Niña) después de haber leído, comprendido y aceptado los términos y condiciones a continuación. Los aceptamos y confirmamos que nuestra aceptación no se ha obtenido mediante ningún tipo de presión o coacción de ningún tipo por Carrie Tingley Hospital Foundation. 

    1. Esta solicitud ha sido realizada por nosotros después de haber leído y comprendido todos los requisitos. 
    2. Declaramos que la información que proporcionamos en esta solicitud es verdadera según nuestro leal saber y entender. 
    3. Somos plenamente conscientes de que la ayuda económica se concede en función de los méritos y de la disponibilidad por Carrie Tingley Hospital Foundation.
    4. Entendemos que la ayuda económica destinada al Niño/la Niña es provisional y que podrá ser revocada si alguna de las declaraciones realizadas en este formulario resultara falsa o si no se presentan los documentos pertinentes en un plazo de 7 días a partir de la presentación de esta solicitud, salvo que se haya acordado por escrito un plazo diferente.
    5. Entendemos que una carta de renegación de nuestra compañía de seguros o renegación de asistencia de una de las entidades que figuran en la página de recursos se puede requerir antes de que se efectúe cualquier pago. 
    6. La Carrie Tingley Hospital Foundation se reserva el derecho a aumentar, revisar o modificar la estructura de ayudas periódicamente. Estos cambios podrían estar en consonancia con las modificaciones de las políticas vigentes.
    7. Entemdemos y aceptamos plenamente que que, en el marco de esta solicitud, no se admitirá ningún documento que no sea uno de los documentos exigidos por la Fundación del Hospital Carrie Tingley.
    8. Al hacer clic en el botón Entregar, confirmamos la declaración anterior y aceptamos los términos y condiciones. 
  • Fecha*
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  • Date of Birth
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