Vamos entender como podemos ajudar 💙
Responda rapidamente para que possamos entender suas necessidades e orientar o melhor cuidado para sua criança.
Dados do responsável
Nome completo do responsável
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Nome
Sobrenome
Telefone/WhatsApp
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-
Código de Área
Telefone
E-mail
exemplo@exemplo.com
Dados da criança/paciente
Nome da criança
Idade da criança
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Sexo
Feminino
Masculino
Sobre o desenvolvimento
Você já possui algum diagnóstico?
Autismo (TEA)
Suspeita de autismo
Atraso no desenvolvimento
Outro
Ainda não possui diagnóstico
Quais dificuldades você observa na criança?
Comunicação (fala ou linguagem)
Comportamento (agitação, birras, agressividade)
Interação social
Aprendizagem
Rotina/independência
Outros
Há quanto tempo você percebe essas dificuldades?
Recentemente
Alguns meses
Mais de 1 ano
Histórico de tratamentos
A criança já faz ou fez alguma terapia?
Sim
Não
Quais terapias já realizou?
Fonoaudiologia
Terapia ocupacional
Psicologia
ABA
Outros
Nível de urgência
Quão importante é iniciar o acompanhamento agora?
Muito urgente
Importante
Estou pesquisando
Interesse
Você gostaria de agendar uma avaliação com nossa equipe?
Sim, o quanto antes
Quero entender melhor primeiro
Disponibilidade
Melhor período
Manhã
Tarde
Forma de contato preferida
WhatsApp
Ligação
Conte brevemente o que mais te preocupa hoje em relação à criança:
Você não está sozinho(a). Nossa equipe está pronta para acolher e ajudar no desenvolvimento da sua criança 💙
Quero ajudar para meu filho(a)
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