Cuestionario Inicial – Adultos

  • Cuestionario Inicial – Adultos

    Por favor, complete este formulario de manera precisa para ayudarnos a brindarle la mejor atención en El Consultorio, PLLC.

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  • Recuerda que es muy importante que no completes esta información sin autorización del paciente. Gracias.

  • Información del paciente

    Instrucciones para el Cuestionario de Admisión. Por favor complete el cuestionario de admisión en su totalidad antes de su primera cita. La información que proporcione nos ayudará a comprender mejor su historia, sus preocupaciones actuales y sus metas para el proceso terapéutico. Le invitamos a responder cada pregunta con la mayor honestidad y detalle posible, según se sienta cómodo(a). No hay respuestas correctas o incorrectas. Si alguna pregunta no aplica a usted, puede escribir“N/A.” Si no está seguro(a) de alguna respuesta, proporcione su mejorestimación. Si tiene alguna pregunta mientras completa el cuestionario, no dudeen comunicarse con nuestra oficina. Con gusto le apoyaremos.
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  • Al proporcionar sus preferencias de comunicación, usted autoriza a El Consultorio y su personal a comunicarse con usted por correo electrónico, mensaje de texto o llamadas telefónicas.

  • Motivo principal de su consulta o preocupación

  • Relaciones y familia

  • Historia médica y de salud

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  • Empleo y finanzas

  • Estrés y bienestar

  • Estilo de vida

  • Problemas Presentes y Preocupaciones

    Por favor, seleccione todos los comportamientos o síntomas que le preocupan o que le están causando malestar en su día a día.

  • Beneficios públicos y seguro

  • Directivas avanzadas

  • El Consultorio, PLLC reconoce la importancia de las directivas anticipadas. Como práctica ambulatoria de salud mental, no brindamos tratamiento médico de soporte vital y, por lo tanto, no implementamos ni actuamos sobre instrucciones médicas relacionadas con decisiones futuras de atención médica en caso de que usted no pueda comunicarse.

  • Contacto de Emergencia

  • En caso de una emergencia, el personal de El Consultorio PLLC podrá comunicarse con la siguiente persona autorizada para recibir información. Esta persona debe ser alguien distinto a quien lo(a) esté acompañando o trayendo a la sesión y no debe estar presente durante la cita. Por favor proporcione el nombre de una persona de confianza que pueda ser contactada en caso necesario.

    Al proporcionarnos la información del contacto de emergencia, esta persona nos está autorizando a contactar al contacto de emergencia. Además, esta persona no debe ser de la misma casa, como mamá o papá.

  • Format: (000) 000-0000.

  • Seguro Medico

  • Seguro Medico Secundario

  • Es muy importante que nos informe si cuenta con un seguro adicional. No proporcionar información sobre su seguro secundario puede generar problemas de facturación.

    Si esto ocurre, usted podría ser responsable del pago total de las sesiones, ya que las compañías de seguro pueden negar o retirar pagos si no reciben la información correcta sobre su cobertura. Si su seguro rechaza los cargos porque existe otro plan que debe ser el seguro principal, usted será responsable de los montos pendientes, incluyendo posibles cargos de facturación externa o tarifas bancarias.

    Le pedimos que nos informe sobre cualquier otro seguro médico que tenga, ahora o en el futuro, para evitar inconvenientes.

  • Yo certifico que toda la información proporcionada en este cuestionario es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento.

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