CBE 4/19/25

Clinical Breast Exam/Khám Vú Y Tế

3/19/2025, MemorialCare Orange Coast Medical Center
Full Name/Tên Trên Giấy Tờ*

First Name (Tên gọi)Last Name (Họ)
Address/Địa chỉ nhà*

Street Address/Địa chỉ

Apt. #

City/Thành phốState/Tiểu bang

Zip Code
Phone Number/Số điện thoại*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email
example@example.com
Date of Birth/Ngày sinh *

MonthDayYear
Date/Tháng-Ngày-Năm
Age/Tuổi*
Gender/Giới tính (Chọn một)*
Hispanic/LatinoWhite/CaucasianBlack/AfricanAmerican Indian/Alaskan NativeAsian/Việt NamPacific IslanderMiddle EasternMixed RaceOther
Yes/CóNo/KhôngNot sure/Không chắc chắnNot yet 40/Dưới 40 tuổi
Less than 2 years/Dưới 2 nămMore than 2 years/Hơn 2 nămNot sure/Không chắc chắn
To the best of your ability please provide the date of your last mammogram. Trong khả năng tốt nhất có thể, vui lòng cho biết lần cuối quý vị chụp quang tuyến vú.

MonthDayYear
Date/Tháng-Ngày-Năm
Yes/CóNo/KhôngNot sure/Không chắc chắnNot yet 21/Dưới 21 tuổi
Less than 3 years/Dưới 3 nămMore than 3 years/Hơn 3 nămNot sure/Không chắc chắn
Yes/CóNo/KhôngNot sure/Không chắc chắn
MedicareMedi-CalCovered CAOther
Yes/CóNo/KhôngNot sure/Không chắc chắn
Appointment/Giờ hẹn khám vú
Note: If your preferred appointment time is unavailable, please contact us at 714.751.5805 for more assistance. Thank you.

Lưu ý: Nếu giờ hẹn quý vị muốn không còn, vui lòng liên lạc Hội ở số 714.751.5805 để được trợ giúp thêm. Cám ơn.
Should be Empty:

Clinical Breast Exam/Khám Vú Y Tế