Derecho a revocar: Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a El Consultorio PLLC, excepto en la medida en que ya se haya divulgado información.
Advertencia sobre transmisión electrónica: Entiendo que la información puede ser transmitida electrónicamente y que existen riesgos asociados con dicha transmisión.
Advertencia sobre re-divulgación: Entiendo que la información divulgada puede no estar protegida por HIPAA una vez recibida por el destinatario.
HIV-SIDA: Entiendo que la información que se compartirá puede incluir información relacionada con el abuso de drogas y alcoholismo o el abuso de substancias; y que esta información está protegida por la ley federal [42 CFR Parte 2]. La información dada a conocer también puede incluir condiciones psiquiátricas y VIH / SIDA.
Voluntariedad: Firmar este formulario es voluntario y mi atención, tratamiento o cobertura no se condicionará a la firma de esta autorización, excepto cuando lo permita la ley.
La información ha sido revelada a usted de archivos protegidos por normas de confidencialidad federales [42 CRF Parte 2 y 45 CFR Parte 164]. Las normas federales le prohíben hacer cualquier otra divulgación de esta información a menos que más divulgación esté expresamente permitida por otro consentimiento escrito de la persona a quien pertenece, o según lo permitido por 42 CFR Parte 2 o 45 CFR Parte 164. Una autorización general para la divulgación de información médica o de otro tipo no es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen cualquier uso de la información para investigar o procesar penalmente cualquier paciente abuso de alcohol o drogas.