SEPA-Basislastschrift-Mandat
Name
*
Vorname
Nachname
Adresse
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
Postleitzahl
Gläubiger-Identifikationsnummer DE83ZZZ00000355144
Mandatsreferenz Wird separat mitgeteilt
Zahlungsempfänger
Gitta Lebiedzinska - StB
Steuerberaterin / Dipl.-Betriebswirtin (BA)
Bregstraße 34
78120 Furtwangen
Ich ermächtige/Wir ermächtigen Steuerberaterin / Dipl.-Betriebswirtin (BA) Gitta Lebiedzinska - StB, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich/weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von Steuerberaterin / Dipl.-Betriebswirtin (BA) Gitta Lebiedzinska - StB auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart:
Wiederkehrende Zahlungen
Einmalige Zahlung
Bankverbindung
IBAN
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BIC
Kreditinstitut und Ort
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Name des abweichenden Kontoinhabers
Ort
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Datum
*
.
Tag
.
Monat
Jahr
Datum
Unterschrift Kontoinhaber
*
Ich erkläre mich einverstanden, dass meine Daten elektronisch gespeichert und zweckgebunden verarbeitet werden. Die Versendung der Daten erfolgt unverschlüsselt.
*
ja
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