Pflegewichtel – Bestellung Essen auf Rädern
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wenn Sie Interesse an unserem Angebot haben oder Essen auf Rädern bestellen möchten. Wir melden uns zur Bestätigung und weiteren Abstimmung.
Start unseres Angebots ist der 16.04.2026. Damit wir rechtzeitig planen können, bitten wir um frühzeitige Anfrage.
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Telefonnummer
*
-
Vorwahl
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Straße und Hausnummer
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PLZ und Ort
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Name des Patienten / der Patientin (falls abweichend)
Ist die bestellende Person selbst der Patient / die Patientin?
Ja
Nein
Sind Sie bereits Kunde / Kundin der Pflegewichtel?
Ja
Nein
Gewünschte Versorgungsart
*
täglich warm geliefert
tiefgekühlte Wochenration
ich möchte zunächst beraten werden
Gewünschter Start der Versorgung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Wie oft möchten Sie beliefert werden?
täglich
an bestimmten Tagen
nur zur Information
Falls nur an bestimmten Tagen: bitte gewünschte Wochentage angeben
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Benötigen Sie Unterstützung rund um die Mahlzeiten?
Ja
Nein
Unsicher
Gibt es Allergien, Unverträglichkeiten oder wichtige Hinweise?
Möchten Sie den Speisekatalog erhalten?
Ja
Nein
Wie sollen wir Sie kontaktieren?
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Telefon
E-Mail
Zusätzliche Bemerkungen
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