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African American Youth Harvest Foundation
STEM Camp Certification Program 2026 - Age 13 & Up
Date/Fecha
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-
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Who referred you/¿Quién lo remitió?
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Name / Nombre
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First name/Primer nombre
Last Name/Apellido
Address
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Street Address
Street Address Line 2
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State / Province
Postal / Zip Code
Total # of family members in household/ # Total de miembros del hogar
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Household Income (estimate)/ Ingreso del hogar (aproximado)
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0 - 20,000
20,001 - 50,000
50,001 - 80,000
80,001 - 100,000
100,001+
Email / correo electrónico
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example@example.com
Phone Number / Número de teléfono
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Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Adult Age/Edad
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Ethnicity/Etnicidad (marque una)
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Hispanic/Latino
Non-Hispanic/Latino
Race /Raza
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American Indian/Alaska Native
Asian
Black/African American
Hispanic
White
Native Hawaiian/Pacific Islander
Some Other Race
Two or More races
Gender/Género (marque)
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Female
Male
Non-Binary
Program/Programa - Youth
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004- Urban University
First Child Name/Nombre del primer hijo
First name/Primer nombre
Last Name/Apellido
First Child Age/Edad del primer hijo
First Child Gender/Género del primer hijo
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Female
Male
Non-Binary
First Child Grade/Primer grado para niños
First Child School District/Distrito Escolar del Primer Niño
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AISD
Del Valle
Hutto
Manor
Pflugerville
Other
Second Child Name
First Name
Last Name
Second Child Age / Edad del segundo hijo
Second Child Gender / Sexo del segundo hijo
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Female
Male
Non-Binary
Second Child Grade / Segundo grado para niños
Second Child School District / Distrito Escolar del Segundo Niño
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AISD
Del Valle
Hutto
Manor
Pflugerville
Other
Third Child Name / Nombre del tercer hijo
First Name
Last Name
Third Child Age / Edad del tercer hijo
Third Child Gender / Sexo del tercer hijo
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Female
Male
Non-Binary
Third Child Grade / Tercer grado para niños
Third Child School District / Distrito escolar del tercer niño
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AISD
Del Valle
Hutto
Manor
Pflugerville
Other
Fourth Child Name / Nombre del cuarto hijo
First Name
Last Name
Fourth Child Age / Edad del cuarto hijo
Fourth Child Gender / Sexo del cuarto hijo
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Female
Male
Non-Binary
Fourth Child Grade / Cuarto grado para niños
Fourth Child School District / Distrito Escolar del Cuarto Niño
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AISD
Hutto
Manor
Pflugerville
Other
Fifth Child Name / Nombre del quinto hijo
First Name
Last Name
Fifth Child Age / Edad del quinto hijo
Fifth Child Age Gender / Sexo del quinto hijo
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Female
Male
Non-Binary
Fifth Child Grade / Quinto grado para niños
Fifth Child School District / Distrito Escolar del Quinto Niño
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AISD
Del Valle
Hutto
Manor
Pflugerville
Other
Sixth Child Name / Nombre del sexto hijo
First Name
Last Name
Sixth Child Age / Edad del sexto hijo
Sixth Child Gender / Sexto sexo del niño
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Female
Male
Non-Binary
Sixth Child Grade / Sexto grado para niños
Sixth Child School District / Distrito Escolar del Sexto Niño
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AISD
Del Valle
Hutto
Manor
Pflugerville
Other
Best Method of Contact / El mejor método de contacto
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Phone
Email
Approve Media Release/ Aprobar el comunicado de prensa
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Yes
No
Do You currently have stable housing? / ¿Actualmente tiene vivienda estable?
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Yes / Sı́
No / No
I certify that I currently receive the indicated income from the following source / Certifico que actualmente recibo los ingresos indicados de la siguiente fuente
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Full-time employment
Part-time employment
Unemployment Benefits
Social Security / Seguro Social
Disability Benefits
Child Support
Public Assistance (TANF/SNAP/WIC)
No Income
Other
I am self-declaring my identity as proof of identification at this time. / En este momento declaro mi identidad como prueba de identidad
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Yes
No
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Additional Comments / Notes / Comentarios adicionales/notas
Are you interested in extended Summer Camp through August 7, 2026
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