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Avez-vous des symptômes liés aux pics de glycémie ?
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Votre identité
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Vous êtes
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Une femme
Un homme
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Votre âge
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18-25 ans
25-35 ans
35-45 ans
45-55
Plus de 55 ans
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4
Avez-vous envie de sucre, de chocolat, d’aliments sucrés entre les repas ?
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(Plusieurs réponses possibles)
Jamais
Parfois
Beaucoup
Tous les jours
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5
Avez-vous besoin de manger quelque chose de sucré à la fin des repas ?
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(Plusieurs réponses possibles)
Jamais
Parfois
Beaucoup
Tous les jours
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6
Vous sentez-vous fatiguée après le petit déjeuner ?
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Non
Parfois
Constamment
Je ne mange pas ce repas
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7
Avez-vous besoin de café ou de boisson contenant de la caféine pour vous sentir réveillée ?
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Pas du tout
Parfois
Presque tous les jours
Tous les jours
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8
Vous sentez-vous ballonnée après avoir mangé ?
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Ce champ est obligatoire.
Pas du tout
Parfois
Presque tous les jours
Tous les jours
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9
Avez-vous faim mois de 4h après le petit-déjeuner ?
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Jamais
Parfois
Souvent
Très souvent
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10
Souffrez-vous de brouillard cérébral ?
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Pas du tout
Parfois
Presque tous les jours
Tous les jours
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11
Vous réveillez-vous la nuit, avez-vous des difficultés à vous endormir ou à rester endormie ?
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Jamais
Parfois
Presque tous les jours
Tous les jours
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12
Souffrez-vous d’acné, de rosacée ou de psoriasis ?
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Pas du tout
Parfois
J’en avais auparavant mais je n’en ai plus
Constamment
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13
Souffrez-vous d’une résistance à l’insuline ?
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Oui
Non
Avant oui, mais plus maintenant
Je ne sais pas
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14
Avez-vous des difficultés à perdre du poids malgré une alimentation relativement équilibrée ?
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Non
Parfois
Oui
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15
Souffrez-vous de prédiabète ?
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Ce champ est obligatoire.
Oui
Non
Avant mais ça va mieux
Je ne sais pas
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16
Souffrez-vous de diabète de type 2 ?
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Oui
Non
Je ne sais pas
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17
Quelle est votre principale motivation aujourd’hui ?
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Me sentir mieux : énergie, concentration, humeur, digestion
Réduire les fringales
Perdre du poids
Investir dans ma santé à long terme
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18
Email
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exemple@exemple.com
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19
Optionnel (si vous souhaitez être contactée ainsi) : votre nom Facebook/Instagram
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Numéro de téléphone
Numéro de téléphone
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