Formulario de solicitud de asistencia de emergencia

El envío de esta solicitud no garantiza el pago. La aprobación queda a discreción de Arizona Bleeding Disorders (Departamento de Servicios a los Miembros) y depende de la disponibilidad de fondos para este programa. Una vez enviada la solicitud, el trámite puede tardar entre 1 y 2 semanas. La ayuda se limita a un máximo de 500 dólares por cada 12 meses, con un mínimo de 3 meses entre solicitudes, por hogar. En caso de circunstancias especiales, el director ejecutivo de AZBD revisará las solicitudes excepcionales.

Requisitos de admisión:

• El solicitante debe ser residente en Arizona y miembro activo de Arizona Bleeding Disorders.
• AZBD se reserva el derecho a tener en cuenta si un solicitante no se ha presentado a un evento.
• El solicitante debe tener un trastorno hemorrágico diagnosticado o ser el padre, la madre o el tutor de un menor que viva en el mismo hogar y al que se le haya diagnosticado un trastorno hemorrágico.
• Es necesario adjuntar a esta solicitud una copia de la factura pendiente de pago.
• Los solicitantes deben completar todas las secciones de la solicitud de forma detallada y precisa, y presentar la documentación correspondiente si se les solicita.
• Se ofrece ayuda para el alquiler, la hipoteca y los servicios públicos. Cualquier gasto distinto de los mencionados anteriormente deberá ser aprobado por el director ejecutivo.

Sección 1: Persona solicitando asistencia - Datos de contacto

Sección 2: Información de los miembros con trastornos hemorrágicos

Sección 3: Otros miembros del hogar

Sección 4: Información de la factura

*Todos los pagos de ayuda aprobados se envían directamente al proveedor.*

Sección 5: Otras solicitudes de asistencia

La ayuda de la AZBD debe considerarse como último recurso. Indique otras tres organizaciones o recursos a los que haya solicitado ayuda antes de acudir a la asociación.

Sección 6: Explicación de las dificultades

Sección 7: Confirmación

Certifico que la información que he facilitado en esta solicitud es verdadera y correcta. Doy mi consentimiento para que la información contenida en esta solicitud se facilite a Arizona Bleeding Disorders o a otras agencias de servicios sociales, grupos, centros de transfusión sanguínea (HTC), empresas de servicios públicos, etc., que puedan ayudar y contribuir a la obtención de fondos de ayuda de emergencia.