• 재활승마 대상자 신청서 🐎🌟

    대상자 정보를 입력하고 승마 경험과 건강 상태를 확인하세요.

  • 기본정보

  • 생년월일*
     - -
  • 성별*
  • Format: 000-0000-0000.
  • 보호자와의 관계*
  • 추천 경로

  • 장애 및 건강정보

  • 장애명*
  • 장애등급 / 정도*
  • 현재 건강상태*
  • 복용 중인 약물*
  • 알레르기 여부*
  • 최근 6개월 내 수술/입원 여부*

  • 승마 및 운동 경험

  • 승마 경험 여부*
  • 승마 경험 유형

  • 기타 운동 경험

  • 물리치료 경험*
  • 작업치료 경험*

  • 기능 및 위험요소 체크

  • 신체 기능 - 보행*
  • 신체 기능 - 자세 유지*
  • 신체 기능 - 균형 유지*
  • 행동 및 특성 - 의사소통*
  • 행동 및 특성 - 돌발행동 여부

  • 위험요소 체크

  • 발작 경험
  • 어지럼증
  • 동물 공포
  • 낙상 경험

  • 참여 목적 및 목표 설정

  • 참여 목적*
  • 개인 목표*

  • 보호자 추가 정보

  • 동의서

  • 안전수칙 및 사고 책임 안내에 동의합니다.*
  • 프로그램 규정 준수에 동의합니다.*
  • 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.*
  • 사진 및 영상 촬영에 동의합니다.*

  • 연구 및 데이터 활용 동의

  • 초기 상담 기록 (관리자용)

    대상자는 넘어가기 → 제출
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