Service Request - Solicitud de Servicios
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Diagnosis status / Estado del diagnóstico
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Formal ASD diagnosis confirmed / Diagnóstico formal de TEA confirmado
Presumptive ASD — evaluation pending (CDE) / TEA presuntivo — evaluación pendiente
Other diagnosis or behavioral concern / Otro diagnóstico o preocupación conductual
No diagnosis / Sin diagnóstico
Who made the diagnosis? / ¿Quién dio el diagnóstico?
Diagnosis or concern / Diagnóstico o motivo de consulta
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Insurance & Payment / Seguro y Pago
Insurance plan / Plan de seguro
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BCBS Texas
Aetna Commercial
Curative PPO
United / Optum (pending credentialing / credencialing en proceso)
Self-Pay / Pago propio
Member ID / ID de miembro
Group ID / ID de grupo
Subscriber name / Nombre del suscriptor
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Services & Availability / Servicios y Disponibilidad
Primary concerns / Motivos de consulta principales
Communication / language / Comunicación y lenguaje
Aggression / Agresión
Tantrums / meltdowns / Berrinches y crisis
Elopement / Escapismo
Self-injurious behavior / Autolesión
Task refusal / Rechazo de tareas
Social skills / Habilidades sociales
Daily living skills / Actividades de vida diaria
ADHD / attention / TDAH y atención
Selective mutism / Mutismo selectivo
ODD / defiance / TOD y conducta desafiante
Other / Otro
Describe your main concern / Describa su preocupación principal
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By submitting this form, I consent to being contacted by ABA Science Institute regarding services for my child. / Al enviar este formulario, acepto ser contactado por ABA Science Institute para información sobre servicios para mi hijo/a.
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