問診表
  • 問診票

    診療を安全かつスムーズに行うための大切なご説明とお願いです。 ご不明点があれば、診療当日でもお気軽にお声がけください。
  • 生年月日*
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  • 性別*
  • 本日の来院理由*
  • 現在、治療中または経過観察中の病気はありますか?*
  • 服用中のお薬はありますか?*
  • アレルギーはありますか?*
  • 歯科の麻酔で気分が悪くなったことはありますか?*
  • 妊娠の可能性はありますか?(女性の方へ)
  • 個人情報、診療に関する同意

    診療に必要な範囲で、個人情報を利用することに同意します。
    必要に応じて、他の医療機関と診療情報を共有することに同意します。

    正確な診査診断のため、必要に応じてレントゲン撮影、口腔内写真撮影、治療前後の口腔内および顔貌写真撮影、歯周検査、歯の色調および形態検査、咬合検査等を実施します。
    すべての検査は診査診断および治療の質向上に使用することに同意します。

    診療にあたっては、事前に治療内容、方法、必要性について説明を受け、疑問や不安がある場合はその場で質問、確認する機会が設けられることを理解し、説明に対して異議を申し出ない場合は当該診療および処置について理解、納得したうえで同意したものとして診療が行われることに同意します。

    また診療内容の性質上、通常想定される範囲での処置内容の変更については、書面での同意を要さず口頭説明に基づき診療が行われることに同意します。

    個人が特定されない形で学術活動(論文、発表等)、治療説明資料、症例紹介、ならびに当院の広報(SNS、HP等)に使用させていただく場合がございます。
    その際には、事前に改めて説明同意の確認を行わせていただきます。

    院内におけるプライバシーおよび個人情報保護の観点から、当院スタッフの個人情報が特定され得る写真撮影、録音、またはそれに準ずる行為はご遠慮いただいております。
    万が一そのような行為が確認された場合には、適切に対応させてさせていただきますのであらかじめご理解のほどお願い申し上げます。

    すべての個人情報は適切に管理し、当目的以外には一切使用いたしません。

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