Ankieta - zapis na rozmowę

1
Pomagam kobietom, które objadają się kompulsywnie lub mają bulimię. Czy uważasz, że zaliczasz się do tej grupy?* This field is required.
Tak
Nie
2
Czy zobaczyłaś już bezpłatny trening "Jak przestać się objadać"?Zobacz przed naszą rozmową, a o wiele więcej z niej wyniesiesz.
Tak
Nie (Pokaże się on jeszcze raz po uzupełnieniu ankiety. Bez obejrzenia go, niewiele wyniesiesz z rozmowy, więc upewnij się, że to zrobiłaś. To tylko 40 min, a już spojrzysz zupełnie inaczej na swój problem.)
3
Jak długo się z tym zmagasz?* This field is required.
Mniej niż rok
1-5 lat
6-10 lat
11-15 lat
16-20 lat
ponad 20 lat
ponad 30 lat
4
Czy masz niedowagę?* This field is required.BMI poniżej 18,5
Tak
Nie
5
Na czym najbardziej Ci zależy?* This field is required.
Chcę przestać się objadać
Chcę przestać kompensować (wymioty / głodówki / kontrola)
Na trwałej redukcji bez jojo
Spokoju wokół jedzenia
Odzyskaniu kontroli
Nie jestem pewna
6
W skali od 1 do 10, jak bardzo chcesz rozwiązać ten problem? * This field is required.1 - nie chcę, 10- chcę najbardziej na świecie
Wpisz numer
7
Co robisz teraz lub robiłaś wcześniej, co nie przyniosło efektów?* This field is required.
Terapia (psycholog / psychoterapia)
Psychodietetyk / dietetyk
Leki (psychiatra)
Leki (Ozempic, Munjaro itp)
Kursy, programy lub współprace 1:1
Praca z emocjami / rozwój osobisty
Alternatywne metody (np. hipnoza itp.)
Własne próby kontroli
Ośrodek / leczenie stacjonarne
Inne
8
Ile miesięcznie wydajesz na próby pomocy sobie (terapia/dietetyk/leki/Ozempic etc.)* This field is required.
Nic
Poniżej 100 zł
100 - 500 zł
Powyżej 500 zł
500 - 1000 zł
Powyżej 1000 zł
9
Ile pieniędzy wydajesz na napady i dodatkowe jedzenie (które trzeba odkupić itd)* This field is required.
10-30 zł dziennie (300-900 zł miesięcznie)
30-50 zł dziennie (900-1500 miesięcznie)
50-100 zł dziennie (1500-3000 zł miesięcznie)
100-200 zł dziennie (3000-6000 zł miesięcznie)
10
Czego najbardziej się najbardziej obawiasz?* This field is required.
Że to się nigdy się nie skończy
Że zniszczę sobie zdrowie
Konsekwencji finansowych
Straty czasu i potencjału życiowego
Pogorszenia/straty relacji z bliskimi
Że przytyję i nie zatrzymam tego
Że dam zły przykład dzieciom
Trudno powiedzieć
11
Proszę opisz, jak konkretnie wygląda Twój problem* This field is required.Podaj wszelkie informacje, które uważasz za istotne.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Jak myślisz, dlaczego podjęte próby pomocy, nie przyniosły rezultatów?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
Co najbardziej nie daje Ci spokoju, w związku z problemem z jedzeniem?* This field is required.Napisz proszę minimum 2–3 zdania. Co najbardziej Cię męczy, frustruje albo sprawia, że masz już tego dość?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Zajmuję się tym od 2015 roku. Dlaczego rozważasz współpracę ze mną, a nie z kimś innym?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
Czy jeśli miałbyś pewność, że jestem w stanie Ci pomóc, to czy jesteś gotowa rozpocząć współpracę?* This field is required.
Tak
Nie
16
W jakich dniach i godzinach mamy zatelefonować? Działamy każdego dnia od 9 do 19. Podaj 2-3 terminy:* This field is required.
17
Numer telefonu:* This field is required.
18
Twoje imię* This field is required.
19
Twój wiek* This field is required.
20
Czym zajmujesz się na co dzień?
Pracuję na etacie
Prowadzę własną działalność
Jestem studentką/uczę się
Jestem na urlopie macierzyńskim/wychowawczym
Obecnie nie pracuję
Jestem na emeryturze/rencie
21
Email* This field is required.
example@example.com
22
Zamierzasz umówić się na rozmowę z naszym zespołem. Aby uszanować swój i nasz czas, czy zagwarantujesz, że będziesz gotowa i odbierzesz telefon? (Jeśli nie, nie umawiaj rozmowy)* This field is required.
Tak
Nie
23
Please verify that you are human* This field is required.
Should be Empty: