Ankieta - zapis na rozmowę

1
Pomagam kobietom, które objadają się kompulsywnie lub mają bulimię. Czy uważasz, że zaliczasz się do tej grupy?* This field is required.
Tak
Nie
2
Czy zobaczyłaś już bezpłatny trening "Jak przestać się objadać"?Zobacz przed naszą rozmową, a o wiele więcej z niej wyniesiesz.
Tak
Nie (Pokaże się on jeszcze raz po uzupełnieniu ankiety. Bez obejrzenia go, niewiele wyniesiesz z rozmowy, więc upewnij się, że to zrobiłaś. To tylko 40 min, a już spojrzysz zupełnie inaczej na swój problem.)
3
Jak długo się z tym zmagasz?* This field is required.
Mniej niż rok
1-5 lat
6-10 lat
11-15 lat
16-20 lat
ponad 20 lat
ponad 30 lat
4
Czy masz niedowagę?* This field is required.BMI poniżej 18,5
Tak
Nie
5
Na czym najbardziej Ci zależy?* This field is required.
Chcę przestać się objadać
Chcę przestać kompensować (wymioty / głodówki / kontrola)
Na trwałej redukcji bez jojo
Spokoju wokół jedzenia
Odzyskaniu kontroli
Nie jestem pewna
6
W skali od 1 do 10, jak bardzo chcesz rozwiązać ten problem? * This field is required.1 - nie chcę, 10- chcę najbardziej na świecie
Wpisz numer
7
Co robisz teraz lub robiłaś wcześniej, co nie przyniosło efektów?* This field is required.
Terapia (psycholog / psychoterapia)
Psychodietetyk / dietetyk
Leki (psychiatra)
Leki (Ozempic, Munjaro itp)
Kursy, programy lub współprace 1:1
Praca z emocjami / rozwój osobisty
Alternatywne metody (np. hipnoza itp.)
Własne próby kontroli
Ośrodek / leczenie stacjonarne
Inne
8
Ile miesięcznie wydajesz na próby pomocy sobie (terapia/dietetyk/leki/Ozempic etc.)* This field is required.
Nic
Poniżej 100 zł
100 - 500 zł
Powyżej 500 zł
500 - 1000 zł
Powyżej 1000 zł
9
Ile pieniędzy wydajesz na napady i dodatkowe jedzenie (które trzeba odkupić itd)* This field is required.
10-30 zł dziennie (300-900 zł miesięcznie)
30-50 zł dziennie (900-1500 miesięcznie)
50-100 zł dziennie (1500-3000 zł miesięcznie)
100-200 zł dziennie (3000-6000 zł miesięcznie)
10
Czego najbardziej się najbardziej obawiasz?* This field is required.
Że to się nigdy się nie skończy
Że zniszczę sobie zdrowie
Konsekwencji finansowych
Straty czasu i potencjału życiowego
Pogorszenia/straty relacji z bliskimi
Że przytyję i nie zatrzymam tego
Że dam zły przykład dzieciom
Trudno powiedzieć
11
Proszę opisz krótko, jak konkretnie wygląda Twój problem* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Jak myślisz, dlaczego podjęte próby pomocy, nie przyniosły rezultatów?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
Opisz w min. w 2-3 zdaniach co najbardziej nie daje Ci spokoju, w związku z problemem z jedzeniem?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Zajmuję się tym od 2015 roku. Dlaczego akurat rozważasz współpracę ze mną, a nie z kimś innym?* This field is required.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
15
Czy jeśli miałbyś pewność, że jestem w stanie Ci pomóc, to czy jesteś gotowa rozpocząć współpracę?* This field is required.
Tak
Nie
16
W jakich dniach i godzinach mamy zatelefonować? Działamy każdego dnia od 9 do 19. Podaj 2-3 terminy:* This field is required.
17
Numer telefonu:* This field is required.
18
Twoje imię* This field is required.
19
Twój wiek* This field is required.
20
Czym zajmujesz się na co dzień?
Pracuję na etacie
Prowadzę własną działalność
Jestem studentką/uczę się
Jestem na urlopie macierzyńskim/wychowawczym
Obecnie nie pracuję
Jestem na emeryturze/rencie
21
Email* This field is required.
example@example.com
22
Zamierzasz umówić się na rozmowę z naszym zespołem. Aby uszanować swój i nasz czas, czy zagwarantujesz, że będziesz gotowa i odbierzesz telefon? (Jeśli nie, nie umawiaj rozmowy)* This field is required.
Tak
Nie
23
Please verify that you are human* This field is required.
Should be Empty: