Ankieta - zapis na rozmowę

1

Pomagam kobietom, które objadają się kompulsywnie lub mają bulimię. Czy uważasz, że zaliczasz się do tej grupy?

Tak

Nie

2

Na czym najbardziej Ci zależy?

Chcę przestać się objadać

Chcę przestać kompensować (wymioty / głodówki / kontrola)

Na trwałej redukcji bez jojo

Spokoju wokół jedzenia

Odzyskaniu kontroli

Nie jestem pewna

4

Ile miesięcznie wydajesz na próby pomocy sobie (terapia/dietetyk/leki etc.)

Nic

Poniżej 100 zł

100 - 500 zł

Powyżej 500 zł

500 - 1000 zł

Powyżej 1000 zł

5

Ile pieniędzy wydajesz na napady i dodatkowe jedzenie (które trzeba odkupić itd)

10-30 zł dziennie (300-900 zł miesięcznie)

30-50 zł dziennie (900-1500 miesięcznie)

50-100 zł dziennie (1500-3000 zł miesięcznie)

100-200 zł dziennie (3000-6000 zł miesięcznie)

6

Czego najbardziej się najbardziej obawiasz?

Że to się nigdy się nie skończy

Że zniszczę sobie zdrowie

Konsekwencji finansowych

Straty czasu i potencjału życiowego

Pogorszenia/straty relacji z bliskimi

Że przytyję i nie zatrzymam tego

Że dam zły przykład dzieciom

Trudno powiedzieć

7

Proszę opisz krótko, jak konkretnie wygląda Twój problem

8

Co próbowałaś zrobić wcześniej, żeby zmienić aktualną sytuację?

9

Opisz w min. w 2-3 zdaniach co powoduje, że nie możesz spać w nocy, w związku z problemem z jedzeniem?

10

Zajmuję się tym od 2015 roku. Dlaczego akurat rozważasz współpracę ze mną, a nie z kimś innym?

11

Czy jeśli miałbyś pewność, że jestem w stanie Ci pomóc, to czy jesteś teraz gotowa rozpocząć współpracę?

Tak

Nie

12

W jakich dniach i godzinach mamy zatelefonować? Podaj przynajmniej 2 terminy:

13

Numer telefonu:

14

Imię i nazwisko

Imię

Nazwisko

15

Email

example@example.com

16

Zamierzasz umówić się na rozmowę z naszym zespołem. Aby uszanować swój i nasz czas, czy zagwarantujesz, że będziesz gotowa i odbierzesz telefon? (Jeśli nie, nie umawiaj rozmowy)

Tak

Nie