Consentimiento y Relevo
Language
  • Español
  • English (US)

  • CONSENTIMIENTO Y RELEVO

    Favor de leer la información detenidamente y completar todos los campos.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  •  

    A continuación, se le estarán realizando ciertas preguntas para conocer su historial médico, estilo de vida y servicio de interés. Esta información será discutida con usted durante su cita y dado el caso que no hayan contraindicaciones, se procederá con el servicio seleccionado. De lo contrario, la cita podría ser pospuesta o cancelada, sin devolución del depósito.

  • RECONOCIMIENTO DEL SERVICIO

    Escriba su nombre en el espacio provisto y seleccione el o los servicios de interés.

  •  Yo     * , certifico que solicito voluntariamente la realización de uno o más de los siguientes servicios:

  • Favor de seleccionar el o los servicios correspondientes.*

  • DECLARACIÓN DE SALUD

    Es de suma importancia conocer su historial médico antes de realizarse algún procedimiento. Solo así podremos continuar ofreciendo un servicio de calidad, personalizado y con todas las medidas de seguridad necesarias.
  • ¿Cuál es su tipo de piel?*

  • ESTILO DE VIDA

    Para personalizar la consulta que se le estará brindando en cabina, necesitamos conocer qué actividades usted suele realizar en su diario vivir.
  • ¿Cómo es su estilo de vida? Seleccione las opciones que le apliquen.*

  • INFORMACIÓN DE SU SERVICIO

  • A continuación, algunos de los cuidados previos y posteriores a su cita. Le exhortamos a que los descargue para una futura referencia.

     

    Esta información también será discutida con usted durante su cita.

  • RELEVO DE RESPONSABILIDAD

  • Favor de leer y reconocer la siguiente información seleccionando los encasillados:

     

  • Fecha*
     / /

  • {q2_fullname0}, AL TERMINAR DE LLENAR ESTE FORMULARIO EL SISTEMA TE REDIRIGIRÁ AUTOMÁTICAMENTE A LA PÁGINA CORRESPONDIENTE PARA AGENDAR SU CITA.

  • Should be Empty: