FORMULAIRE DE NUTRITION
Bilan initial - habitudes, objectifs et mode de vie
INFORMATIONS GNRALES
Nom et prnom
Date
-
Month
-
Day
Year
Date
Tlphone
Format: (000) 000-0000.
E-mail
example@example.com
Date de naissance
-
Month
-
Day
Year
Date
Profession
Taille (cm)
Poids actuel (kg)
OBJECTIFS
Perte de poids Prise de masse Rquilibrage alimentaire Bien-tre gnral
Perte de poids
Prise de masse
Rquilibrage alimentaire
Bien-tre gnral
Performance sportive nergie Digestion / confort Autre :
Performance sportive
nergie
Digestion / confort
Other
Objectif principal :
HABITUDES DE VIE
Nombre de repas / jour
1
2
3
4 et +
Collations
Jamais
Parfois
Souvent
Hydratation quotidienne
< 1L
1 1,5 L
2 L et +
Qualit du sommeil
Faible
Moyenne
Bonne
Back
Next
ACTIVITÉ PHYSIQUE
Pratique sportive
Non
Occasionnelle
Régulière
Fréquence hebdomadaire
1-2 fois
3-4 fois
5 fois et +
Intensité:
légère
modérée
Type d'activité
ALIMENTATION ET SUIVI
HABITUDES ALIMENTAIRES
Petit-déjeuner
Oui
Non
Parfois
Légumes / jour
0-1 portion
2-3
4 et +
Fruits / jour
0-1 portion
2-3
4 et +
Produits sucrés
Rarement
1-2 fois / sem.
Fréquent
Repas à l'extérieur
Rarement
1-3 fois / sem.
Souvent
SENSATIONS ET SANTÉ
Allergies, intolérances ou contraintes alimentaires :
Traitement en cours / suivi médical :
Faim, fringales ou coups de fatigue fréquents :
Commentaires complémentaires :
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SUIVI EXPRESS - SEMAINE TYPE
SUIVI EXPRESS SEMAINE TYPE
Rows
Petit-déj.
Hydratation
Activité
Énergie
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Conseil : compléter ce formulaire avec précision permet de personnaliser l'accompagnement nutritionnel.
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