Plano Individual de Atendimento - PIA
DADOS PESSOAIS
NOME DO IDOSO:
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DATA DE NASCIMENTO:
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Day
/
Month
Year
Date
SEXO:
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CPF
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RG:
CARTAO NACIONAL DE SAÚDE:
NOME DA MÃE:
NACIONALIDADE:
NATURALIDADE:
NOME DO RESPONSÁVEL PELO IDOSO:
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GRAU DE PARENTESCO:
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TELEFONE DO RESPONSÁVEL PELO IDOSO:
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Format: (00) 00000-0000.
GRAU DE DE DEPENDÊNCIA DO IDOSO A SER INSTITUCIONALIZADO:
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OBSERVAÇÕES SOCIAIS:
OBSERVAÇÕES DE SAÚDE
DADOS DO ACOLHIMENTO
DATA DO ACOLHIMENTO:
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RESPONSÁVEL PELO ENCAMINHAMENTO:
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO:
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HISTÓRICO DE INSTITUICIONALIZAÇÃO:
INFORMAÇÕES DE INSTITUICIONALIZAÇÃO ANTERIOR:
DOCUMENTAÇÃO RECEBIDA:
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DATA DO RECEBIMENTO DA DOCUMENTAÇÃO:
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CONDICÕES APRESENTADAS NA INSTITUCIONALIZAÇÃO - HIGIENE:
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CONDICÕES APRESENTADAS NA INSTITUCIONALIZAÇÃO - REACÇÕES E COMPORTAMENTO:
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CONDICÕES APRESENTADAS NA INSTITUCIONALIZAÇÃO - SINAIS DE VIOLÊNCIA:
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FAMÍLIA
OS VINCULOS FAMILIARES SÃO PRESERVADOS ?
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IDOSO CHEGOU A APRESENTAR FUGAS DE CASA ?
IDOSO TEM FILHOS ?
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IDOSO É CASADO?
EXISTE RELAÇÃO DE AFETO DO IDOSO COM A FAMILIA ?
EXISTE RELAÇÃO DE AFETO DA FAMILIA COM O IDOSO ?
IDOSO POSSUI BENS ?
IDOSO POSSUI BENEFÍCIO ASSISTENCIAL ?
EXISTE ALGUM CONFLITO DE INTERESSE ?
FAMILIARES VISITAM O IDOSO?
COMPORTAMENTO DO IDOSO DURATE VISITA ?
COMPORTAMENTO DA FAMILIA DURANTE VISITA ?
PARECER DA EQUIPE TÉCNICA:
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PRAZO PARA REAVALIAÇÃO:
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LOCAL E DATA
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