Первичный диагностический опрос
  • Первичный диагностический опрос

  • Дата рождения*
     - -
  • Пол
  • Format: (000) 000-000-000.
  • Есть ли у вас какие-либо хронические проблемы со здоровьем?*
  • Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства или пищевые добавки?*
  • Перенесли ли вы когда-либо операцию?*
  • Есть ли у вас какие-либо аллергии?*
  • Есть ли в вашей семье какие-либо заболевания (например, сердечные заболевания, диабет, рак)?*
  • Вы курите сигареты ( включая электронные) ?*
  • Употребляете ли вы алкоголь?*
  • Вы регулярно занимаетесь физическими упражнениями?*
  • Способ оплаты ( в следующем шаге от Вас не требуется оплата, оплата производится в любое время до 01.05.2026)*
  • Согласие клиента и заявление о характере услуги

    Отправляя данную форму, я подтверждаю, что все указанные мной сведения являются, насколько мне известно, правдивыми, актуальными и полными.

    Я принимаю к сведению и соглашаюсь с тем, что предоставленные мной данные, включая сведения о состоянии моего здоровья, принимаемых лекарствах, пищевых добавках, аллергиях, перенесённых операциях, семейном анамнезе и иной связанной информации, могут обрабатываться с целью предоставления услуги по консультированию в области питания, в частности для ориентировочной оценки моих пищевых привычек, образа жизни и связанных с этим обстоятельств, а также для подготовки общих или индивидуализированных рекомендаций в области питания, образа жизни и режимных мер.

    Одновременно я принимаю к сведению, что предоставляемая услуга является консультационной услугой в области питания и здорового образа жизни и не представляет собой медицинскую услугу в смысле правовых норм Чешской Республики. Предоставляемая услуга не заменяет медицинскую помощь, медицинское обследование, постановку диагноза, лечение или иную профессиональную медицинскую помощь, оказываемую уполномоченным медицинским работником или поставщиком медицинских услуг. В соответствии с чешским правом медицинские услуги предоставляются только уполномоченными поставщиками медицинских услуг.

    Я принимаю к сведению, что рекомендации, предоставленные в рамках консультирования по вопросам питания, носят информационный, профилактический и поддерживающий характер и служат исключительно основанием для корректировки пищевых и жизненных привычек. Эти рекомендации не являются индивидуальным лечебным планом и не предназначены для диагностики, профилактики или лечения конкретного заболевания.

    Я заявляю, что осознаю свою ответственность за то, чтобы правдиво информировать специалиста по консультированию в области питания обо всех обстоятельствах, которые могут иметь значение для безопасного предоставления рекомендаций, в частности о проблемах со здоровьем, диагнозах, ограничениях, беременности, грудном вскармливании, принимаемых лекарствах, диетических ограничениях или иных обстоятельствах, которые могут влиять на мой режим питания или состояние здоровья.

    Я обязуюсь в случае изменения состояния здоровья, медикаментозного лечения или иных существенных обстоятельств без неоправданной задержки информировать об этом специалиста по консультированию в области питания.

    Я принимаю к сведению, что в случае появления проблем со здоровьем, подозрения на заболевание, ухудшения состояния здоровья или необходимости профессионального лечебного вмешательства я обязан(а) обратиться к врачу или иному соответствующим образом квалифицированному медицинскому работнику. Специалист по консультированию в области питания вправе рекомендовать консультацию с врачом или иным медицинским специалистом, а в обоснованных случаях отказаться от предоставления рекомендаций, если их предоставление выходило бы за рамки консультирования в области питания или могло бы быть неуместным без предварительной врачебной оценки. 

    Я соглашаюсь на обработку вышеуказанных персональных данных, включая данные о состоянии здоровья, в целях предоставления консультации в области питания в объёме, необходимом для оценки анкеты, ведения клиентской документации, коммуникации со мной и подготовки рекомендаций. 

    Я подтверждаю, что был(а) ознакомлен(а) с информацией об обработке персональных данных, в частности с данными об операторе, целях и правовом основании обработки, сроке хранения данных, возможных получателях данных и моих правах в соответствии с законодательством о защите персональных данных.

    Отправляя форму, я выражаю своё свободное, конкретное, информированное и однозначное согласие с вышеизложенным.

    Условия оплаты, отказа от участия и возврата

    При полной или частичной оплате через Pluxee или Benefit Plus возврат осуществляется после 15 числа календарного месяца, следующего за месяцем, в котором была проведена оплата, за вычетом 30% от суммы, оплаченной данным способом.

    При оплате через QR-код, а также при оплате комбинированным способом, действуют следующие условия:

    • При отказе от участия до 15.04.2026 включительно возвращается 100% суммы, оплаченной через QR-код
    • При отказе от участия до 28.04.2026 включительно возвращается 50% суммы, оплаченной через QR-код
    • При отказе от участия после 28.04.2026 оплата не возвращается
    • При комбинированной оплате часть суммы, оплаченная через Pluxee или Benefit Plus, возвращается по правилам для бонусных карт, указанным выше.

    Участие в программе является персональным и не подлежит передаче другому лицу. Замена участника на иное лицо после заполнения анкеты не допускается.

  • Дата подписи
     - -
  • Should be Empty: