Formulario de Registro de Pacientes Nuevos

 Revise cualquier cirugía/procedimiento ocular que haya tenido

Refracción/Lasik/RK/PRK - ¿Cuál ojo?    Please Select Izquierda Derecho Cirujano:   
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Cataratas - ¿Cuál ojo?   Please Select Izquierda Derecho Cirujano:      
Fecha(s):   Date 
  
Párpado - ¿Cuál ojo?  Please Select Izquierda Derecho Cirujano:   
Fecha(s):   Date   

Pterigión/Carnosidad - ¿Cuál ojo?  Please Select Izquierda Derecho Cirujano:     
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Otros procedimientos con láser - ¿Cuál ojo?   Please Select Izquierda Derecho Cirujano:  
Fecha(s):   Date

Inyecciones - ¿Cuál ojo?      Please Select Izquierda Derecho Nombre del doctor:    
Última inyección:   Date              

Términos de la cobertura del seguro
Su plan de seguro es un acuerdo entre usted y su compañía de seguros. Es su responsabilidad, y no la del Instituto Oftalmológico del Condado de Orange, conocer los términos y condiciones de su plan de seguro. Como cortesía, tratamos de verificar su elegibilidad/beneficios. Sin embargo, la cobertura del seguro solo se conoce después de que su compañía de seguros procese todas las reclamaciones. Tenga en cuenta que algunas pólizas de seguro médico no cubren los exámenes de rutina ni las refracciones.
He leído y entiendo. Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Autorización previa
Si su compañía de seguros requiere autorización previa de su proveedor de atención primaria, es su responsabilidad obtener la autorización pertinente antes de su primera visita. Sin una autorización válida, el costo total de su visita será su responsabilidad.
He leído y entiendo. Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Seguros HMO, PPO y MEDI-CARE ADVANTAGE: dentro de la red/fuera de la red
Cualquiera o todos los proveedores/médicos de este consultorio, y este consultorio en sí, pueden o no estar en la red del seguro del paciente, y esto puede variar según el lugar donde se atienda al paciente. El Instituto Oftalmológico del Condado de Orange no será responsable de informar al paciente si nuestros proveedores/médicos y/o el consultorio en sí ("nosotros") están dentro de la RED o FUERA DE LA RED con el seguro del paciente. Es únicamente responsabilidad del paciente verificar si estamos dentro de la RED o FUERA DE LA RED con su plan de seguro antes de su primera visita y antes de todas las visitas posteriores. El paciente es totalmente responsable de todos los pagos adeudados al Instituto Oftalmológico del Condado de Orange, independientemente de si estamos dentro o fuera de la red. Además, SI estamos FUERA DE LA RED, el paciente será totalmente responsable de TODOS los cargos (incluidos los costos adicionales FUERA DE LA RED) adeudados por el Instituto Oftalmológico del Condado de Orange que no haya sido pagado por el seguro, ya sea que se les haya informado o no de nuestro estado dentro o fuera de la red antes de cualquier cita o procedimiento/cirugía.
He leído y entiendo. Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Procesamiento de Reclamaciones de Seguros
Si tiene un contrato con su seguro, el Instituto Oftalmológico del Condado de Orange presentará un reclamo de seguro en su nombre. Si no tenemos contrato con su seguro, es responsabilidad del paciente presentar todas las reclamaciones al seguro.
 He leído y entiendo. Estoy de acuerdo *(iniciales)

Disputas de Reclamos de Seguros
La negociación de los pagos adeudados a nuestra oficina y la resolución de cualquier disputa de reclamo es totalmente responsabilidad del paciente.
He leído y entiendo. Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Copagos y saldos pendientes
Todos los saldos de la cuenta y los copagos vencen en el momento del servicio. Requerimos que todos los saldos de las cuentas se paguen en su totalidad antes de su próxima visita al consultorio. Si lo requiere, trabajaremos con usted en un plan de pago conveniente.
He leído y entiendo. Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Si su cuenta se envía a cobros
Las deudas impagas con George M. Salib M.D., Inc./Orange County Eye Institute u OCEI son manejadas por una compañía de cobranza de terceros. Usted es responsable de liquidar los honorarios de los abogados, los intereses o las multas aplicables por ley.
He leído y entiendo. Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Responsabilidad del paciente de proporcionar información precisa sobre el seguro
Las compañías de seguros ofrecen un tiempo limitado para presentar reclamos. Reconozco y acepto ser responsable del costo total de mi visita y pruebas si la información de mi seguro no se proporciona, es inexacta, no es elegible o está inactiva en el momento de mi visita.
He leído y entiendo. Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Política de aceptación de asignación de Medicare
El Instituto Oftalmológico del Condado de Orange aceptará la tarifa aprobada por Medicare para cualquier "servicio cubierto". El paciente será responsable de cualquier monto aprobado pero no pagado por Medicare, por ejemplo, el deducible anual y el coseguro del 20%. El paciente también es responsable del monto total de cualquier servicio que no esté cubierto por Medicare. La mayoría de los exámenes y pruebas de diagnóstico de la vista están cubiertos por Medicare. Sin embargo, las refracciones y la adaptación y suministro de anteojos o lentes de contacto son servicios no cubiertos.
Acepto asumir la responsabilidad financiera del coseguro y los deducibles según lo especificado por Medicare. También acepto asumir la responsabilidad financiera por los cargos de cualquier servicio no cubierto que elija que se realice.
He leído y entiendo. Estoy de acuerdo      *(iniciales)

Reconocimiento y consentimiento de la póliza de seguro y facturación

He leído y doy mi consentimiento a las pólizas de seguro y facturación anteriores.

Entiendo que todos los cargos por servicios profesionales no cubiertos por mi seguro son mi responsabilidad.

Autorizo el pago de beneficios médicos a George M. Salib, M.D. Inc.

NOTIFICACIÓN Y ACUSE DE RECIBO Y ENTENDIMIENTO

George M. Salib, M.D. y el Dr. Satvinder Gujral, M.D. están autorizados y regulados por la Junta Médica de California. Para verificar una licencia o presentar una queja, visite www.mbc.ca.gov, envíe un correo electrónico a licensecheck@mbc.ca.gov o llame al (800) 633-2322.

Copia de registros médicos, discapacidad, DMV o cualquier otro formulario / documentación médica
Si necesita copias de registros médicos, envíe una solicitud por escrito para autorizar la divulgación de dichos registros. Hay un cargo inicial de $25 por copias de registros médicos o cualquier documentación/formulario médico. Espere de 1 a 2 semanas a partir de la fecha de su solicitud. Los pacientes también pueden obtener sus registros médicos de su portal del paciente sin cargo. Espere de 1 a 2 semanas después de su cita para que sus registros médicos estén disponibles a través del portal del paciente.
He leído y entiendo la política anterior. 
Estoy de acuerdo      *(iniciales)

Citas perdidas/canceladas
Podemos cobrar una tarifa de $ 50 por cancelación tardía / cita perdida a menos que se nos notifique con 48 horas de anticipación. Es posible que cobremos una tarifa de $100 por cancelación tardía/cita perdida para un procedimiento programado en el consultorio. La tarifa de cancelación es totalmente responsabilidad del paciente y no será cubierta por su compañía de seguros.
He leído y entiendo la política anterior. 
Estoy de acuerdo      *(iniciales)

Llegar tarde a las citas
Si llega más de 15 minutos tarde a su cita, por respeto a nuestros otros pacientes, es posible que le pidamos que reprograme.
He leído y entiendo la política anterior. 
Estoy de acuerdo      *(iniciales)

Política de refracción
La refracción es un servicio que mide su visión mejor corregida. Una refracción se utiliza para escribir una receta para anteojos/lentes.
Después de su primera cita, para obtener su mejor visión, es posible que le recomienden una refracción. Tenga en cuenta que una refracción NO es un beneficio cubierto por Medicare o la mayoría de los planes de seguro médico. Los planes de seguro médico consideran la refracción como un servicio de "visión". Es posible que esté cubierto por el seguro VSP, pero el Orange County Eye Institute no es un proveedor de VSP contratado.
Puede optar por programar una refracción con nuestra oficina o puede optar por programar con su propio optometrista / tienda óptica. Si elige recibir una refracción en nuestra oficina, la tarifa por la refracción se cobrará en el momento del servicio. Es posible que se aplique cualquier copago, coseguro o deducible.
He leído y entiendo la política de refracción anterior. 
Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Precauciones después de la dilatación
Puede ser necesario dilatar los ojos durante el examen o tratamiento ocular. La dilatación provoca sensibilidad a la luz e incapacidad para ver con claridad durante unas horas. Proporcionamos gafas de sol desechables gratuitas. Los pacientes deben usar gafas de sol al aire libre y tener cuidado al caminar y subir o bajar escaleras. Le recomendamos que no conduzca ni opere maquinaria peligrosa después de la dilatación hasta que sus ojos vuelvan a la normalidad. También recomendamos que alguien lo acompañe a su cita para llevarlo a casa, o que espere hasta que sus ojos vuelvan a la normalidad para que pueda conducir de manera segura.
He leído y entiendo la precaución de dilatación anterior. 
Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Consentimiento para la grabación de audio y video
Para fines de control de calidad, el Instituto Oftalmológico del Condado de Orange tiene vigilancia de audio y video en sus espacios de oficina, mediante la cual graba todas las conversaciones en las áreas comunes de su oficina. No grabamos en los baños ni en las salas de examen de los pacientes. Mientras estoy en las instalaciones del Instituto Oftalmológico del Condado de Orange, entiendo y doy mi consentimiento para la grabación de video y audio de mis conversaciones. También reconozco que no tengo ninguna expectativa de privacidad en mis comunicaciones mientras estoy en sus instalaciones.
Entiendo que hay grabación de audio y video. 
Estoy de acuerdo  *(iniciales)

Información adicional
Este aviso da nuestra opinión, no una decisión oficial de Medicare. Si tiene otras preguntas sobre este aviso o sobre la facturación de Medicare, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227/TTY: 1-877-486-2048). Firmar a continuación significa que ha recibido y comprende este aviso. Puede solicitar recibir una copia.


Firma del paciente:   Signature   
Fecha:   Date   
 
Usted tiene derecho a recibir información de Medicare en un formato accesible, como letra grande, Braille o audio. También tiene derecho a presentar una queja si cree que ha sido discriminado. Visita Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice.
 
De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1955, ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de información a menos que muestre un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-0566. Se estima que el tiempo necesario para completar esta recopilación de información es de un promedio de 7 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en los recursos de datos existentes, recopilar los datos necesarios y completar y revisar la recopilación de información. Si tiene comentarios sobre la exactitud de la estimación de tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Acuerdo de Arbitraje Médico-Paciente

Artículo 1: Acuerdo de arbitraje: Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia médica, es decir, si los servicios médicos prestados en virtud de este contrato fueron innecesarios o no autorizados o se prestaron de manera inadecuada, negligente o incompetente, se determinará mediante el sometimiento a arbitraje según lo dispuesto por la ley de California, y no mediante una demanda o recurso a un proceso judicial, excepto cuando la ley de California prevea la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes de este contrato, al celebrarlo, renuncian a su derecho constituional a que cualquier disputa de este tipo se resuelva en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su lugar aceptan el uso del arbitraje.
Artículo 2: Todas las reclamaciones deben ser arbitradas: Es la intención de las partes que este acuerdo vincule a todas las partes cuyas reclamaciones puedan surgir o relacionarse con el tratamiento o servicio proporcionado por el médico, incluido cualquier cónyuge o los herederos del paciente y los hijos, nacidos o no nacidos, en el momento del hecho que da lugar a cualquier reclamación. En el caso de cualquier madre embarazada, el término "paciente" en este documento significará tanto la madre como el hijo o hijos esperados de la madre.
 Todas las reclamaciones por daños monetarios que excedan el límite jurisdiccional del tribunal de reclamos menores contra el médico, y los socios, asociados, asociaciones, corporaciones o sociedades del médico, y los empleados, agentes y patrimonios de cualquiera de ellos, deben ser Arbitrado I, incluyendo, sin limitación, reclamaciones por pérdida de consorcio, muerte por negligencia, angustia emocional o daños punitivos. La presentación de cualquier acción en cualquier tribunal por parte del médico o paciente para cobrar o impugnar cualquier tarifa médica no renunciará al derecho de obligar al arbitraje de cualquier reclamo por negligencia.Sin embargo, tras la presentación de cualquier reclamación por negligencia, cualquier disputa de honorarios, sea o no objeto de una acción judicial existente, también se resolverá mediante arbitraje.
Artículo 3: Procedimientos y Ley Aplicable: Una demanda de arbitraje debe ser comunicada por escrito a todas las partes. Cada parte seleccionará un árbitro (árbitro de parte) dentro de los treinta días y un tercer árbitro (árbitro neutral) será seleccionado por los árbitros designados por las partes dentro de los treinta días posteriores a la solicitud de un árbitro neutral por cualquiera de las partes. Cada una de las partes en el arbitraje pagará la parte proporcional de los gastos y honorarios del árbitro neutral , junto con otros gastos del arbitraje incurrido o aprobado por el árbitro neutral , sin incluir los honorarios de abogados o testigos, u otros gastos incurridos por una parte en beneficio propio de dicha parte. Las partes acuerdan que los árbitros tienen la inmunidad de un funcionario judicial de responsabilidad civil cuando actúan en calidad de árbitro en virtud de este contrato. Esta inmunidad complementará, no suplantará, cualquier otra ley estatutaria o consuetudinaria aplicable.
Cualquiera de las partes tendrá el derecho absoluto de arbitrar por separado las cuestiones de responsabilidad y daños y perjuicios previa solicitud por escrito al árbitro neutral.
El consentimiento de las partes a la intervención y unión en este arbitraje de cualquier persona o entidad que de otro modo sería una parte adicional adecuada en una acción judicial, y tras dicha intervención y unión, cualquier acción judicial existente contra dicha persona o entidad adicional se suspenderá a la espera del arbitraje.
Las partes acuerdan que las disposiciones de la ley de California aplicables a los proveedores de atención médica se aplicarán a las disputas dentro de este acuerdo de arbitraje, incluidas, entre otras, las Secciones 340.5 y 667.7 del Código de Procedimiento Civil y las Secciones 3333.1 y 3333.2 del Código Civil. Cualquiera de las partes puede presentar ante los árbitros una moción de juicio sumario o adjudicación sumaria de conformidad con el Código de Procedimiento Civil. El descubrimiento se llevará a cabo de conformidad con la sección 1283.05 del Código de Procedimiento Civil; sin embargo, se pueden tomar declaraciones sin la aprobación previa del árbitro neutral.
Artículo 4: Disposiciones generales: Todas las reclamaciones basadas en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas se arbitrarán en un solo procedimiento. Se renunciará a una reclamación y se excluirá para siempre si (1) en la fecha en que se reciba la notificación de la misma, la reclamación, si se hace valer en una acción civil, estaría prohibida por el estatuto de limitaciones de California aplicable, o (2) el reclamante no presenta la reclamación de arbitraje de acuerdo con los procedimientos prescritos en este documento con diligencia razonable. Con respecto a cualquier asunto que no esté expresamente previsto en este documento, los árbitros se regirán por las disposiciones del Código de Procedimiento Civil de California relacionadas con el arbitraje.
Artículo 5: Revocación: Este acuerdo puede ser revocado mediante notificación escrita entregada al médico dentro de los 30 días posteriores a la firma. La intención de este acuerdo es aplicarse a todos los servicios médicos prestados en cualquier momento por cualquier condición.
Artículo 6: Efecto retroactivo: Si el paciente tiene la intención de que este acuerdo cubra los servicios prestados antes de la fecha en que se firma (incluido, entre otros, el tratamiento de emergencia), el paciente debe poner sus iniciales a continuación:
 
A partir de la fecha de los primeros servicios médicos.    Acepto      (iniciales del paciente o del representante del paciente)
 Si alguna disposición de este acuerdo de arbitraje se considera inválida o inaplicable, las disposiciones restantes permanecerán en pleno vigor y no se verán afectadas por la invalidez de ninguna otra disposición.
Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de este acuerdo de arbitraje. Con mi firma a continuación, reconozco que he recibido una copia.
AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO, USTED ACEPTA QUE CUALQUIER ASUNTO DE NEGLIGENCIA MÉDICA SE DECIDA POR ARBITRAJE NEUTRAL Y RENUNCIA A SU DERECHO A UN JUICIO CON JURADO O EN LA CORTE. VÉASE EL ARTÍCULO 1 DE ESTE CONTRATO.


Por: 
Firma del médico o representante autorizado   Date   

Por:
Firma del paciente o representante del paciente    Date