Nous vous remercions de votre intérêt envers notre clinique pour une évaluation de la maladie de Dupuytren.

Ce formulaire nous permet d'obtenir les renseignements nécessaires afin d'évaluer votre dossier et de déterminer si vous pourriez être un candidat à une évaluation diagnostique avec le Dr Jean-Paul Brutus et, le cas échéant, à une aponévrotomie percutanée à l'aiguille (PNA).

Les renseignements que vous nous transmettez sont envoyés par l'entremise d'une plateforme sécurisée, chiffrée et conforme aux normes HIPAA, et demeureront strictement confidentiels.

Si vous ne souhaitez pas téléverser vos dossiers médicaux, rapports d'imagerie ou tout autre document à cette étape, il n'y a aucun problème. Bien que ces documents puissent nous aider à évaluer votre dossier plus efficacement, ils demeurent facultatifs et pourront être fournis ultérieurement, au besoin.

Veuillez noter que la soumission de ce formulaire ne garantit pas l'obtention d'un rendez-vous.

Après l'analyse de votre dossier, nous communiquerons avec vous afin de vous informer :

• si une évaluation diagnostique avec le Dr Brutus peut vous être offerte;
• si des renseignements ou des documents supplémentaires sont nécessaires pour compléter l'évaluation de votre dossier;
• ou si votre situation serait mieux prise en charge par un autre spécialiste ou selon une autre approche thérapeutique, auquel cas nous vous orienterons vers les ressources appropriées, lorsque possible.

Nous vous remercions d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire et avons hâte d'examiner votre demande.

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Honoraires (services non assurés)

Nous sommes une clinique privée (HORS RAMQ), ce qui signifie que les frais ne sont ni couverts ni remboursés par la Régie d’assurance maladie du Québec.

• Évaluation médicale indépendante + rapport explicatif remis au patient : 975 $ (déductible d’impôt, non couvert par la RAMQ)
• Traitement percutané minimalement invasif pour la maladie de Dupuytren : à partir de 5000 $ (Intervention non assurée – le médecin ne participe pas à la RAMQ.
  Des frais supplémentaires s’appliquent pour chaque doigt additionnel.

Veuillez noter :

• L’évaluation est un service indépendant et n’est pas déduite du coût du traitement.
• Cette rencontre vise à offrir une analyse objective et personnalisée, sans engagement quant à une intervention.
• Le tarif final du traitement sera déterminé après l’évaluation complète de votre condition.

Pour les procédures, veuillez noter que des frais de fournitures et d'environnement s'appliquent lorsque indique (frais d'environnement clinique : 200 $ + fournitures médicales : 50 $).

Ces honoraires sont déductibles d’impôt, mais non remboursés par la RAMQ.

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Politique d'absence et d'annulation :

Évaluation manquée : 200 $
Procédure manquée : 250 $

Un préavis minimal de 48 heures ouvrables est requis pour toute annulation ou modification de rendez-vous. À défaut, les frais d'absence applicables seront facturés.
* exception : véritables urgences seulement.

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Photos requises (obligatoire)

Veuillez joindre deux (2) photos claires de la main affectée :

1) main ouverte, paume vers la caméra
2) main à plat sur une surface, paume vers le bas