• Nuevo paquete de preevaluación del paciente

  • Información del Paciente

  • Fecha de nacimiento*
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  • Fecha de Nacimiento
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  • Por favor tenga tarjetas de seguros disponibles en el momento de la cita.

    *TODAS LAS ÁREAS DEBEN COMPLETARSE PARA FINES DE FACTURACIÓN. NOPODEMOS FACTURAR AL SEGURO/MEDICAID SIN ESTA INFORMACIÓN.

  • Informacion en caso de emergencia

    A quien necesitamos llamar en caso de emergencia?
  • Si no podemos contactar la persona, nos das permiso para contactar la policia o servicios de emergencia?*

  • Autorizaciones, reconocimientos y acuerdos

  • Fecha de Nacimento
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  • Autorización para evaluación y tratamiento

    Autorizo la (s) evaluación (es) de terapia física (incluyendo ortopedia), del habla yo terapia ocupacional y el tratamiento para dicho nin según la orden por el medico de mi hijo.
  • Fecha
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  • Reconocimiento de prácticas de privacidad.

    Reconozco que he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Jarvis Pediatric Therapy,Inc.
  • Fecha
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  • Autorización para la divulgación de información médica

    Yo, el padre / tutor legal del niño mencionado anteriormente, doy permiso a Jarvis Pediatric Thereapy, Inc para usar los registros médicos de mi hijo para cualquier propósito que se considere necesario.
  • Fecha
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  • Consentimiento para la observación del niño y la interacción pasante / estudiante

    Yo, el padre / tutor legal del niño mencionado anteriormente, entiendo que Jarvis Pediatric Therapy, Inc. es un centro de enseñanza. Doy permiso para que mi hijo sea observado a través de observaciones supervisadas realizadas como parte de una pasantía académica, práctica yo requisito de observación para los estudiantes.Los pasantes pueden ser utilizados en una capacidad de apoyo o como asistentes administrativos. Pueden participar en actividades con mi hijo si su terapeuta está bajo supervisión directa. Al reflexionar sobre las observaciones, los estudiantes usarán códigos para proteger la identidad y el derecho a la confidencialidad de mi hijo.
  • Fecha
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  • Autorización de pago y acuerdo financiero

  • Por favor revise el acuerdo financiero para nuestra práctica. Al firmar esta carta, acepta todos los términos que contiene.

  • Autorizo que el pago de los beneficios médicos se realice directamente a Jarvis Pediatric Therapy, Inc. por los servicios prestados. Entiendo que, si bien el seguro puede cubrir algunos de mis gastos, seré personalmente responsable de cualquier cosa que mi seguro no maneje.

    Entiendo que es mi responsabilidad comprender la cobertura y las limitaciones de mi seguro. Estoy de acuerdo en pagar por completo o establecer un plan de pago y comenzar el pago de todos los cargos dentro de los 30 días posteriores a la recepción del estado de cuenta del paciente de mi hijo. La falta de pago de saldos pendientes dará como resultado cargos adicionales por cobros y/o honorarios de abogados.

  • Fecha
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  • Autorización de hipaa

  • Fecha de Nacimiento
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  • Por la presente, autorizo a Jarvis Pediatric Therapy, Inc. a divulgar y obtener mi información personal identificable, incluida la información de contacto, fotografías de mi hijo, información sobre salud física y / o salud mental, condición física o mental, atención médica u otros servicios, y pago por servicios.

     

    Entiendo que:

    ● Tengo derecho a una copia de este formulario.

    ● Una copia del formulario de permiso es tan válida como el original.

    ● Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a Jarvis Pediatric Therapy, Inc. por escrito. Esto no afectará ninguna acción que Jarvis Pediatric Therapy, Inc. haya tomado conforme a esta autorización antes de que fuera revocada.

    ● Si me niego a autorizar la divulgación de la información médica no relacionada de mi hijo, entonces Jarvis Pediatric Therapy, Inc. no negará los servicios.

    ● Una vez que se divulga la información a un tercero, de acuerdo con esta autorización, Jarvis Pediatric Therapy, Inc. no puede evitar su divulgación.

    ● Esta autorización no limita la capacidad de Jarvis Pediatric Therapy, Inc. de usar o divulgar la información de salud de mi hijo según lo permita la ley estatal y federal.

    ● La información de salud divulgada puede ser oral o escrita.

     

  • Fecha
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  • Historia de paciente

  • Fecha
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  • Fecha de Nacimiento*
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  • Historia de nino

  • HISTORIA DE DESARROLLO

    A cuanto tiempo el nino

  • HISTORIA MEDICAL

  • HISTORIA SOCIAL

  • HISTORIA DE ESCUELA

  • Autocuidado

  • El niño puede:

  • Ponerse la ropa?
  • Ponerse zapatos / calcetines
  • Desabrochar camisa/pantalón
  • Descomprimir pantalones/abrigos
  • Cepillar el pelo
  • Usa un tenedor
  • Hacer un sandwich
  • Quitarse la ropa
  • Quitarse zapatos/calcetines
  • Amarrar zapatos
  • Cepillar los dientes
  • Alimentarse
  • Beber de una taza
  • Usa el microondas

  • Permisos para refrigerios y / o premios en la clínica:

  • 1. Hay comida en la clínica por varias razones (cumpleaños de los niños, donas o pastel para el reconocimiento del personal, durante los días festivos, galletas Goldfish para refuerzo en terapia, alimentos de la sala de terapia de alimentación, etc.). Además de cualquier alergia que ya se haya indicado en la documentación de admisión del paciente, infórmenos si a su hijo se le permite o no recibir alimentos mientras está en Jarvis.

  • *

  • 2. Ofrecemos a todos los niños la opción de un premio de caja del tesoro o un dulce como premio por trabajar duro en la terapia. En OT, el chicle para mascar es una práctica común. Por favor, déjanos saber si su hijo NO tiene permiso para que tenga premio, chicle o dulce durante su tiempo aquí en Jarvis.

  • *

  • AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

  • Rows
  • Esta autorización se aplica a:*
  • Fecha
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  • Esta autorización expira: 
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  • POR FAVOR COMPLETE ESTE FORMULARIO SI ANTICIPA UNA EVALUACIÓN DE HABLA

  • Hay 9 áreas enumeradas a continuación que se abordan comúnmente en la terapia del habla. Marque en áreas con las que cree que su hijo tiene dificultades.

  • *HABLA
  • *RECEPTIVO IDIOMA
  • FLUIDEZ
  • Voz
  • * LENGUAJE EXPRESIVO
  • PRAGMÁTICA
  • COGNICIÓN
  • LITERATURA
  • * ALIMENTACIÓN /MOTOR ORAL

  • Cuestionario de procesamiento sensorial y control motor

  • Fecha
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  • Puntuación: Use una "X" para marcar los elementos que se aplican a su hijo, eliminando/modificando partes de los elementos según corresponda. Marque "XX" en los elementos que son áreas de especial preocupación para usted. Use "P" para marcar los elementos que solían ser un problema, pero ahora está resueltos. Agregue comentarios, ejemplos, información reportada por otros e información adicional en el lado derecho del mago al lado del artículo. Incluya información reportada por el maestro sobre el comportamiento escolar.

    Vestibular (Movimiento y balance)

  • Dificultad para quedarse quieto
  • Se emociona demasiado después de la actividad de movimiento
  • Preocupado por el movimiento; busca movimientos intensos: giros, rebotes, saltos, rocas
  • Evita el movimiento de equipos en el patio de recreo
  • Juega en el patio de recreo
  • Sacude la cabeza vigorosamente, asume la posición boca abajo con frecuencia
  • Incómodo en ascensores, escaleras mecánicas o tiene mareo por movimiento
  • Mareos o náuseas excesivos por balancearse, girar o conducir un automóvil
  • Mala negociación en superficies irregulars
  • Pierde el balance fácilmente; temeroso a los cambios de balance
  • Cuando era un bebé, solía arquearse hacia atrás cuando lo sostenía o lo movía
  • Evita actividades en las que los pies dejan el suelo.
  • Miedo a caer cuando no existe un peligro real
  • Viaja fácilmente; torpe / descoordinado
  • Mal sentido del ritmo
  • Miedo a las alturas o la escalada
  • Temeroso o resistente al subir o bajar escaleras (busca mano, baranda o paredes)
  • No le gusta ser movido
  • Resiste tener la cabeza inclinada hacia atrás
  • Temeroso de ser arrojado al aire o al revés
  • Se mueve rígidamente, como una sola unidad
  • Mantiene la cabeza erguida cuando se inclina o se inclina; no le gustan los veranos

  • Control de la motricidad gruesa-propiocepción (conciencia y función muscular y articular)

  • Dificultad para saltar
  • Dificultad para brincar
  • Dificultad salto a la comba
  • Dificultad para correr
  • Dificultad para comparado con otros de su edad
  • Dificultad para moverse; es lento cuando se mantiene la postura
  • Incapaz de jalar las barras de mono con flexión de brazos y piernas mientras se mueve de barra en barra
  • Evita la participación apropiada para la edad en actividades motoras gruesas grupales
  • Parece rígido y torpe en los movimientos; rigidez de cabeza, cuello y hombros
  • Torpe
  • Confundido cómo mover el cuerpo
  • Choca contra cosas
  • Se cae de la silla
  • Tendencia a confundir a derecha e izquierda al seguir instrucciones verbales
  • Reacio a participar en el patio de recreo; busca adultos en su lugar
  • No extiende los brazos al caer para proteger la cabeza
  • Dificultad para calificar el movimiento; usa muy poco
  • o demasiado poder / fuerza
  • Postura inestable, fácilmente desequilibrada
  • Tiende a desplomarse en la silla con el respaldo redondeado, la cabeza hacia adelante y el cuelloextendido
  • Apoya la cabeza en la mano o apoya la cabeza en el antebrazo
  • Prefiere Evita los alimentos crujientes o masticables
  • Evita los dispositivos vibratorios (corta pelos de barbero, cepillos de dientes eléctricos)
  • Camina de puntillas con frecuencia
  • Arrastra los pies o el mal patrón del talón-pie al caminar
  • Postura de base amplia
  • Gira todo el cuerpo para mirar a una persona u objeto
  • Resiste nuevos desafíos físicos, diciendo "No puedo" sin intentarlo
  • Parece más débil o se cansa más fácilmente que sus compañeros
  • Parece letárgico
  • Busca juego sedentario
  • Se apoya en objetos / personas para la estabilidad
  • Agarre débil
  • No puede levantar objetos pesados, evita trabajos pesados
  • Logra la postura de pie empujando el piso con las manos
  • Se sienta en W (se sienta con la parte inferior en el piso entre las piernas con las rodillas dobladas)
  • Articulaciones flojas
  • Se derrumba sobre los muebles
  • Busca estimulación vibratoria
  • Anhela caer o luchar
  • Con frecuencia da solicitudes abrazos firmes o prolongados
  • Juega toscamente con personas u objetos
  • Busca oportunidades para caer, choca contra cosas
  • Golpea los pies en el suelo al caminar
  • Patea los talones contra el piso o la silla
  • Golpea palos u otros objetos a lo largo de la pared o cerca
  • Nudillos de grietas
  • Aprieta la mandíbula al aplicar esfuerzo con las extremidades
  • Rechina o aprieta los dientes, muerde o mastica objetos o ropa

  • Función táctil

  • Reacción excesiva a la sensación de tacto ligero (ansiedad, hostilidad, agresión)
  • Como un bebé, no calmado por caricias
  • Dificultad para estar en la fila o cerca de otras personas
  • Tiempos cuando se acaricia cariñosamente
  • Reacción negativa al tacto invisible y no visto
  • La ropa cubre todo el cuerpo sin importar el clima
  • Usa ropa mínima independientemente del clima
  • Evita ciertas texturas de ropa, materiales
  • Evita poner las manos en sustancias sucias / ensuciarse
  • Le gusta estar bien envuelto en sábanas o mantas, busca espacios reducidos
  • Participa en comportamientos autoestimuladores)
  • Se ajusta con frecuencia la ropa como si se sintiera incómoda
  • Se para demasiado cerca de las personas hasta un punto de irritación.
  • Toca todo, no se puede mantener las manos
  • Ninguna respuesta aparente a ser tocado o golpeado
  • Evita ambientes ocupados e impredecibles.
  • Intento de controlar / manipular para mantener el entorno predecible
  • **Resistente a las actividades de aseo personal, como corte de pelo, corte de uñas, otros,
  • Ninguna respuesta aparente a ser tocado o golpeado
  • Reacción extrema a las cosquillas
  • Examina los objetos colocándolos en la boca
  • Aparece bajo sobre sensible al dolo
  • Los calcetines deben ser perfectos: sin costuras arrugadas o retorcidas
  • Reflejo nauseoso hipersensible
  • Delicado para la cominda:
  • Se limita a alimentos / temperaturas particulares
  • Las manos parecen ser apéndices desconocidos
  • Dificultad para identificar qué parte del cuerpo se toca cuando los ojos están cerrados
  • desordenado para ponerse la ropa
  • Zapatos usados sueltos, desatados o con los pies equivocados
  • Incapaz de identificar objetos familiares a través de tocarlo
  • Poca conciencia de las relaciones entre las partes del cuerpo
  • Frota o rasca un punto que ha sido tocado
  • Evita Busca descalzo en superficies texturizadas (hierba, arena)

  • Auditivo

  • Demasiado sensible a ruidos fuertes o ruidos
  • Sobre reacciona a ruidos inesperados o fuertes (sirenas, etc.)
  • Miedo irracional a los electrodomésticos ruidosos
  • Cubre orejas para bloquear la entrada auditive
  • Escucha sonidos que otros no escuchan o antes de que otros lo noten
  • Sensible a ciertos tonos de voz
  • "Desconectarse" o ignora los sonidos cercanos
  • No puede prestar atención cuando hay otros sonidos cerca
  • Solo puede funcionar con estéreo o TV
  • Plano; voz monótona
  • Incapaz de cantar en sintonía
  • Hums, canta suavemente, "autodiálogo" a través de una tarea
  • El lenguaje es dificil de entender
  • El volumen de la voz es demasiado bajo demasiado alto
  • Necesita señales visuales para responder a comandos o solicitudes verbales
  • Necesita un mayor volumen para responder
  • Palabras mal pronunciadas (bisgetti, revista, etc.)
  • No responde cuando se le llama por nombre
  • Desatento a lo que se dice
  • Se inquieta mientras escucha
  • Malinterpreta lo que dices
  • Tiene dificultad para recordar melodías
  • Confunde palabras que suenan similares
  • No parece escuchar el principio, el medio, el final de una declaración
  • Con frecuencia le pide que repita lo que ha dicho
  • Respuestas lentas o demoradas
  • Dificultad para secuenciar el orden de los eventos al contar una historia / describir un evento
  • Tiene dificultad para encontrar palabras para usar; discurso vacilante
  • Tendencia a tartamudear
  • No precisa en la selección de trabajo
  • Uso limitado de vocabulario descriptive
  • Participa poco en conversaciones
  • Disfruta de ruidos extraños o repite el mismo sonido una y otra vez
  • Busca juguetes u objetos que emitan sonidos
  • Anhela música o otros sonidos específicos

  • Control Oculo-Motor y Percepción Visual

  • Mala percepción de profundidad; ejemplos: se agacha cuando se acerca la pelota, dificultad con las escaleras
  • Poca conciencia del espacio en relación con las cosas que rodean a uno mismo
  • Al leer, omite palabras / líneas, pierde el lugar, lee lentamente, usa el dedo comomarcador
  • Mala comprensión lectora
  • Letra / número / inversión de palabras
  • Demasiado sensible a las luces / luz solar
  • Dificultad para seguir un objetivo en movimiento sin mover la cabeza
  • Pobre monitoreo visual de la mano al escribir / manipular objetos
  • Mal contacto visual
  • No le gusta tener visión ocluida o estar en la oscuridad
  • Dificultad con alojamiento cercano / lejano (copiando de la pizarra)
  • Mala percepción de profundidad; ejemplos: se agacha cuando se acerca la pelota, dificultad con lasescaleras
  • Entrecierra los ojos, ojos inyectados en sangre, lágrimas en los ojos, levanta las cejas,frota los ojos
  • Se pierde fácilmente, tiene poco sentido de dirección
  • Pobre monitoreo visual del ambiente
  • Hiper vigilante o distraído visualmente
  • Dificultad con o disfruta de rompecabezas
  • Escritura ilegible poco espaciada / lugares en línea o página
  • No le gusta o disfruta dibujar
  • Dificultad para encontrar objetos en entornos complejos
  • Sobre estimulado por un ambiente visual ocupado
  • Mantiene los ojos demasiado cerca del trabajo
  • Inclina la cabeza, apoya la cabeza, apoya la cabeza en el brazo con el escritorio
  • Utiliza visión periférica más que central

  • Control de motor fino

  • Derecha Izquierda diestra
  • Cambia de manos: es principalmente entregado
  • Mala postura del escritorio (se desploma, se apoya en el brazo, la cabeza está demasiado cerca deltrabajo, se inclina de lado a lado)
  • Dificultad para agarrar o maniobrar las Tijeras
  • Dificultad para cortar líneas
  • Dificultad para dibujar, colorear, trazar, copiar o evitar estas actividades
  • Dificultad para usar ambas manos para: hacer el mismo movimiento, hacer diferentes movimientos con cada mano
  • Movimientos corporales excesivos mientras está sentado en el escritorio
  • Las líneas de lápiz son demasiado pesadas, livianas o tambaleantes
  • Dificultad para dibujar formas, letras o números por edad
  • El patrón de agarre del lápiz es inmaduro, demasiado apretado o demasiado suelto
  • Cambia el patrón de agarre en el lápiz y otras herramientas
  • Alineación atípica del papel al dibujar o escribir
  • No estabiliza el papel al dibujar o escribir
  • Dificultad para colorear dentro de las líneas
  • Dificultad para manejar cierres y atar zapatos

  • Sabor y Olor

  • Altamente sensible a olores comunes u olores débiles que otros no notan
  • No parece notar olores desagradables
  • No saboreará la comida antes de olerla y aprobar su olor
  • Prefiere alimentos blandos, alimentos altamente sazonados
  • Hipersensible a los olores corporales, como el aliento o los aromas de perfumes, jabones, etc
  • Tiende a centrarse demasiado en el sabor u olor de los artículos no alimentarios

  • Chupa, Traga, Respira Sincronía

  • Dificultad para usar popote, soplar burbujas
  • Pobre cierre de labios en los utensilios al comer y beber
  • Limitado en habilidad con juguetes de golpe
  • Capaz de silbar
  • Mal control de la saliva; babeando
  • Empujes de la lengua
  • Se ahoga fácilmente en líquidos y / o sólidos
  • Patrón de respiración superficial
  • Mantiene el aliento para hablar, tiende a jadear por aire
  • Discurso "Breathy"
  • Volumen de voz apenas audible
  • Pone las manos en las caderas para aumentar la capacidad pulmonar
  • Respiración por la boca
  • Caja torácica inferior acampanada

  • Autocuidado

  • Se alimenta perfectamente con utensilios para comer
  • Prefiere comer con los dedos, es un comedor desordenado
  • Dificultad para desvestirse; Incapaz de desvestirse
  • Dificultad para vestirse; Incapaz de vestirse
  • Los broches, las cremalleras, los botones son difíciles o imposibles demanejar
  • Se baña, puede lavarse el cabello, puede cepillarse los dientes,independientemente

  • Planificación motora y coordinación motora bilateral

  • Propenso a accidents
  • Rotación limitada de la pelvis y / o cintura escapular alrededor del núcleo central delcuerpo
  • Mala coordinación de manos y / o piernas para movimientos simétricos asimétricos
  • Mala formación de ojos
  • Dificultad para realizar dos tareas diferentes al mismo tiempo (cortar carne con cuchillo ytenedor, sostener y girar el papel mientras se corta con tijeras)
  • Dificultad para cruzar la línea media del cuerpo con la cabeza o las extremidades
  • Inversión de letras / números
  • Mala velocidad de lectura y / o comprensión
  • Ambidestreza / dominio mixto de manos
  • Dificultad con secuencias de acción proyectadas (atrapar una pelota, batear unapelota)
  • Dificultad para realizar una nueva estrategia de respuesta motora, en oposición a una estrategia habitual
  • Dificultad con el tiempo, ritmo, secuenciación de movimientos
  • Enfoque desorganizado o ineficiente de las tareas
  • Prefiere hablar a hacer
  • Problemas en la construcción y / o manipulación de materiales
  • Mala articulación
  • Déficit de escritura
  • Incapaz de concebir y organizar un plan de acción
  • Insuficiente conciencia del esquema corporal
  • Capacidad inmadura de dibujar a una persona
  • Ineficiente / desorganizado con habilidades de autoayuda
  • Mal control, fino, control motor del cuerpo al intentar nuevasactividades
  • Confunde izquierda y derecha
  • Dificultad con señales verbales para moverse o posicionar el cuerpo o para jugar "SimonSays"
  • Dificultad para posicionarse directamente en los muebles / equipos
  • No adapta la postura del cuerpo a las demandas de actividad
  • Movimiento extraño relativo a las demandas de la tarea

  • Emociones / Comportamientos sociales

  • No puedo sentarme quieto; es hiperactivo
  • Impulsivo, no piensa antes de actuar
  • Poca habilidad para cambiar de marcha; comportamiento autorregulado
  • Se distrae fácilmente, dificultad para mantenerse en la tarea a menos que haga algo departicular interés
  • Intenso, explosivo o propenso a las rabietas
  • Muestra agresión hacia uno mismo o hacia otros
  • Fácilmente frustrad, ansioso, abrumado
  • Se aferra, se queja o llora fácilmente
  • Terco, inflexible o poco cooperative
  • Mal contacto visual
  • Pobre auto concepto / baja autoestima
  • Muy sensible / no puedo soportar las críticas
  • Sentimientos de fracaso o frustración
  • Se rinde fácilmente
  • Pobres ciclos de sueño / vigilia Inquieto, profundo, ligero, durmiente
  • Dificultad para tomar decisiones; necesita orientación para tomar buenas decisiones
  • Temeroso (de qué)
  • No se puede ajustar a los cambios en la rutina
  • Lento o incapaz de hacer transiciones oportunas
  • Prefiere compañía de adultos o niños mayores
  • Fácilmente desanimado o deprimido
  • Disfruta de los deportes de equipo
  • Tiende a ser un líder, seguidor, solitario
  • Pobre perdedor
  • No puede ver el humor en situaciones
  • Necesita más protección contra la vida que sus compañeros
  • Dificultad para expresar emociones verbalmente
  • Demasiado serio
  • Activo, extrovertido, entusiasta
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