Solicitud de Servicio y Autorización de contacto

Solicitud de Servicio y Autorización de contacto

Confianza Anestésica PR
Bienvenido(a) a Confianza Anestésica PR.

Este formulario nos permitirá conocer su información básica y brindarle una orientación educativa personalizada relacionada con su proceso quirúrgico.

Este servicio es de carácter educativo y no sustituye una evaluación médica, diagnóstico o tratamiento.

Al completar este formulario, usted autoriza a ser contactado(a) por nuestro equipo para fines de orientación y coordinación de servicios.
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Describa brevemente el procedimiento o cirugía a realizar
Ej. " Me van a operar de la vesícula, o de una rodilla, o de unahernia, etc
¿Tiene fecha programada para su procedimiento o cirugía?

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SíNoNo estoy seguro (a)
SíNoUn poco
Virtual (Zoom o videollamada)TelefónicaPresencial
Información y Autorización

Entiendo que recibiré orientación y educación sobre qué puedo esperar en relación con la anestesia.

Reconozco que esta información es de carácter educativo y no sustituye la evaluación ni las recomendaciones de mi equipo médico tratante.

Autorizo voluntariamente participar en este servicio de orientación.
He leído y acepto la información anterior.
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