Solicitud de servicio y consentimiento informado

Solicitud de Orientación

Confianza Anestésica PR
Bienvenido(a) a Confianza Anestésica PR.

Este formulario nos permitirá conocer su información básica y brindarle una orientación educativa personalizada relacionada con su proceso quirúrgico.

Este servicio es de carácter educativo y no sustituye una evaluación médica, diagnóstico o tratamiento.

Al completar este formulario, usted autoriza a ser contactado(a) por nuestro equipo para fines de orientación y coordinación de servicios.
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Describa brevemente el procedimiento o cirugía a realizar
Ej. " Me van a operar de la vesícula, o de una rodilla, o de una hernia, etc
¿Tiene fecha programada para su procedimiento o cirugía?

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¿Siente temor o ansiedad por la anestesia que va a recibir?
¿Ha sido evaluado(a) por anestesia para este procedimiento?
¿Cómo deseas recibir su orientación educativa?
Consentimiento informado
Consentimiento informado

Yo, de manera voluntaria, autorizo recibir orientación educativa relacionada con el proceso preoperatorio.

Entiendo que esta orientación es de carácter educativo y no sustituye la evaluación médica, diagnóstico o tratamiento por un profesional de la salud.

Autorizo el uso de herramientas digitales, incluyendo correo electrónico, formularios electrónicos y mensajería, para la comunicación y manejo de mi información.

Reconozco que mi información será manejada de forma confidencial y conforme a las disposiciones aplicables de privacidad.
He leído y comprendido este consentimiento y acepto de forma voluntaria.
¿Autoriza este consentimiento?
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