SEGURO DE LEY
PARA VEHICULO DE MOTOR
Fecha de Venta:
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Hora de Venta:
*
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Inicio Vigencia
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Hora Inicio:
*
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Fin Vigencia
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Hora Fin
*
Hora Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Fin Vigencia - Marbete
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Tipo de Movimiento
*
Seleccione
Emisión - Seguro Nuevo
Renovación
Usuario:
*
ejemplo@ejemplo.com
Punto de Venta:
*
Codigo y Nombre de Agente
Agente y/o Corredor
*
Correo Electronico Respuesta
*
ejemplo@ejemplo.com
Confirmacion de PV:
Coberturas y Precios
TIPO DE VEHÍCULO
*
Seleccione
MOTOCICLETA
AUTOMOVIL
JEEP
CAMIONETA - FURGONETA
VANETTE - MINIBUS
CAMION
AUTOBUS
CABEZOTE
MAQUINARIA PESADA
PLACA DEMOSTRACION
OTROS VEHICULOS
EL USO
*
Seleccione
PRIVADO
DEPORTIVO
TAXIS - UBER
RENT A CAR
PUBLICO
COBERTURAS
SUMA ASEGURADA
DAÑOS A LA PROPIEDAD AJENA
100,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A UNA PERSONA
100,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A MAS DE UNA PERSONA
200,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A UN PASAJERO
100,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A MAS DE UN PASAJERO
200,000.00
FIANZA JUDICIAL
100,000.00
COBERTURAS
SUMA ASEGURADA
DAÑOS A LA PROPIEDAD AJENA
100,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A UNA PERSONA
100,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A MAS DE UNA PERSONA
200,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A UN PASAJERO
100,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A MAS DE UN PASAJERO
200,000.00
FIANZA JUDICIAL
200,000.00
COBERTURAS
SUMA ASEGURADA
DAÑOS A LA PROPIEDAD AJENA
300,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A UNA PERSONA
300,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A MAS DE UNA PERSONA
600,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A UN PASAJERO
300,000.00
LESIONES CORPORALES O MUERTE A MAS DE UN PASAJERO
600,000.00
FIANZA JUDICIAL
500,000.00
COBERTURA (Moto)
*
Seleccione
*FAST* "RC 50/50/100 MIL - F. J. 50 MIL".
*BASICO "RC 100/100/200 - F.J. 100 ".
CAPACIDAD (Moto) F
*
Seleccione
Hasta 250cc
Hasta 350cc
Mas de 350cc
MOTOCICLETA
CAPACIDAD (Moto) B
*
Seleccione
Buggy
Cuatrimoto
Motonetas (Trimotor)
Four Wheel
MOTOCICLETA
CAPACIDAD (Moto) S
*
Seleccione
Hasta 250cc
Hasta 350 cc
Mas de 350 cc
Buggy
Cuatrimoto
Four Wheel
MOTOCICLETA
COBERTURA (Auto)
*
Seleccione
* BASICO "RC 100/100/200 - F.J. 200 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Auto) B
*
Seleccione
Privado - Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Más de 6 Cilindros
****
Publico - Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Publico - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Publico - Más de 6 Cilindros
BASICO
CAPACIDAD (Auto) S
*
Seleccione
Privado - Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Más de 6 Cilindros
****
Publico - Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Publico - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Publico - Más de 6 Cilindros
SUPERIOR
CAPACIDAD (Auto) D
*
Seleccione
Privado - Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Más de 6 Cilindros
DELUXE
PRECIO / PRIMA (Auto) S
*
SUPERIOR
PRECIO / PRIMA (Auto) B
*
BASICO
COBERTURA (Jeep)
*
Seleccione
* BASICO "RC 100/100/200 - F.J. 200 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Jeep) B
*
Seleccione
Privado - Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Más de 6 Cilindros
****
Rent Car / Taxi - Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Rent Car / Taxi - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Rent Car / Taxi- Más de 6 Cilindros
BASICO
CAPACIDAD (Jeep) S
*
Seleccione
Privado - Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Privado - Más de 6 Cilindros
****
Rent Car / Taxi- Hasta 4 Cil. - y 5 pasajeros
Rent Car / Taxi - Hasta 6 Cil. - y 5 pasajeros
Rent Car / Taxi - Más de 6 Cilindros
SUPERIOR
PRECIO / PRIMA (Jeep) B
*
BASICO
PRECIO / PRIMA (Jeep) S
*
SUPERIOR
COBERTURA (Camioneta - Furgoneta)
*
Seleccione
* BASICO "RC 100/100/200 - F.J. 200 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Camioneta - Furgoneta) B
*
Seleccione
Hasta 1/2 Tonelada (Platanera)
Hasta 3/4 Tonelada (Furgoneta)
Hasta 1 Tonelada (Camioneta)
Hasta 2 Tonelada y/o 5 Pasajeros (Camioneta)
BASICO
CAPACIDAD (Camioneta - Furgoneta) S
*
Seleccione
Hasta 3/4 Tonelada
Hasta 1 Tonelada
Hasta 2 Tonelada
SUPERIOR
PRECIO / PRIMA (Camioneta - Furgoneta) B
*
BASICO
PRECIO / PRIMA (Camioneta - Furgoneta) S
*
SUPERIOR
COBERTURA (Vanette - Minibús)
*
Seleccione
* BASICO "RC 100/100/200 - F.J. 200 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Vanette - Minibús) B
*
Seleccione
Privado - Hasta 7 Pasajeros
Privado - Hasta 10 Pasajeros
***
Taxi, Rent Car - Hasta 7 Pasajeros
Taxi, Rent Car - Hasta 10 Pasajeros
BASICO
PRECIO / PRIMA (Vanette - Minibús) B
*
BASICO
CAPACIDAD (Vanette - Minibús) S
*
Seleccione
PRIVADO - Hasta 5 pasajeros
PRIVADO - Hasta 6 pasajeros
PRIVADO - Hasta 7 pasajeros
PRIVADO - Hasta 8 pasajeros
PRIVADO - Hasta 9 pasajeros
****
PUBLICO - Hasta 5 pasajeros
PUBLICO - Hasta 6 pasajeros
PUBLICO - Hasta 7 pasajeros
PUBLICO - Hasta 8 pasajeros
PUBLICO - Hasta 9 pasajeros
SUPERIOR
PRECIO / PRIMA (Vanette - Minibús) S
*
SUPERIOR
COBERTURA (Autobus)
*
Seleccione
* BASICA "RC 300/300/600 - F.J. 500 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Autobus) B
*
Seleccione
Privado - Hasta 10 Pasajeros
Privado - Hasta 20 Pasajeros
Privado - Hasta 30 Pasajeros
Privado - Hasta 40 Pasajeros
Privado - Hasta 50 Pasajeros
****
Publico - Hasta 10 Pasajeros
Publico -Hasta 20 Pasajeros
Publico -Hasta 30 Pasajeros
Publico -Hasta 40 Pasajeros
Publico -Hasta 50 Pasajeros
CAPACIDAD (Autobus) S
*
Seleccione
Hasta 10 Pasajeros
Hasta 20 Pasajeros
Hasta 30 Pasajeros
Hasta 40 Pasajeros
Hasta 50 Pasajeros
CAPACIDAD (Autobus) D
*
Seleccione
PRIVADO - Hasta 10 Pasajeros
PRIVADO - Hasta 20 Pasajeros
PRIVADO - Hasta 30 Pasajeros
PRIVADO - Hasta 40 Pasajeros
PRIVADO - Hasta 50 Pasajeros
****
PUBLICO - Hasta 10 Pasajeros
PUBLICO - Hasta 20 Pasajeros
PUBLICO - Hasta 30 Pasajeros
PUBLICO - Hasta 40 Pasajeros
PUBLICO - Hasta 50 Pasajeros
PRECIO / PRIMA (Autobus) D
*
PRECIO / PRIMA (Autobus) S
*
COBERTURA (Camión)
*
Seleccione
* BASICA "RC 300/300/600 - F.J. 500 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Camión) B
*
Seleccione
Cama o Caja, Hasta 3 Toneladas
Cama o Caja, De 3 a 6 Toneladas
Cama o Caja, Más de 6 Toneladas
***
Volteo, Hasta 3 Toneladas
Volteo, De 3 a 6 Toneladas
Volteo, Más de 6 Toneladas
CAPACIDAD (Camión) S
*
Seleccione
Cama o Caja, Hasta 3 Toneladas
Cama o Caja, De 3 a 6 Toneladas
Cama o Caja, Más de 6 Toneladas
***
Volteo, Hasta 3 Toneladas
Volteo, De 3 a 6 Toneladas
Volteo, Más de 6 Toneladas
CAPACIDAD (Camión) D
*
Seleccione
Cama o Caja, Hasta 3 Toneladas
Cama o Caja, De 3 a 6 Toneladas
Cama o Caja, Más de 6 Toneladas
****
Volteo - Con Tanque Integrado - Grua Instalada, Hasta 3 Toneladas
Volteo - Con Tanque Integrado - Grua Instalada, De 3 a 6 Toneladas
Volteo - Con Tanque Integrado - Grua Instalada, Más de 6 Toneladas
PRECIO / PRIMA (Camión) D
*
PRECIO / PRIMA (Camion) S
*
COBERTURA (Cabezote)
*
Seleccione
* BASICO "RC 300 / 300 / 600- F.J. 500 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Cabezote) D
*
Seleccione
Hasta 6 Toneladas
Hasta 18 Toneladas
Hasta 40 Toneladas
Hasta 60 Toneladas
CABEZOTE
PRECIO / PRIMA (Cabezote) D
*
CAPACIDAD (Cabezote) B
*
Seleccione
Con menos de 6 Toneladas
De 6 a 18 Toneladas
De 19 a 40 Toneladas
De 41 a 60 Toneladas
CABEZOTE
PRECIO / PRIMA (Cabezote) B
*
COBERTURA (Maquinaria Pesada)
*
Seleccione
* BASICO "RC 300 / 300 / 600- F.J. 500 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Maquinaria Pesada) D
*
Seleccione
Sobre ruedas de gomas
Sobre Orugas
Grúas Móviles, excluyendo RC de Carga
MAQUINARIA PESADA
PRECIO / PRIMA (Maquinaria Pesada) D
*
CAPACIDAD (Maquinaria Pesada) B
*
Seleccione
Con autopropulsión
Sobre Orugas
Grúas Móviles
MAQUINARIA PESADA
PRECIO / PRIMA (Maquinaria Pesada) B
*
COBERTURA (Placa Demostración)
*
Seleccione
* BASICO "RC 100/100/200 - F.J. 200 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Placa Demostración) S
*
Seleccione
Vehiculos hasta 6 Pasajeros
Vehiculos de mas de 6 Pasajeros
CAPACIDAD (Placa Demostración) B
*
Seleccione
Vehiculos hasta 6 Pasajeros
Vehiculos de mas de 6 Pasajeros
PRECIO / PRIMA (Placa Demostración)
*
COBERTURA (Otros Vehículos)
*
Seleccione
* BASICO "RC 100/100/200 - F.J. 200 - R. CONDUCTOR 50 MIL".
CAPACIDAD (Otros Vehículos) B
*
Seleccione
Automóviles Eléctricos
***
Remolque - Automóviles y Station
Remolque - Jeeps y Vanettes
Remolque - Camionetas
Remolque - Camiones
CAPACIDAD (Otros Vehículos) S
*
Seleccione
Carros Fúnebres
Ambulancias
Automóviles Eléctricos
***
Remolque - Automóviles y Station
Remolque - Jeeps y Vanettes
Remolque - Camionetas
Remolque - Camiones
PRECIO / PRIMA (Otros Vehículos)
*
FIANZA JUDICIAL
FIANZA JUDICIAL 100K
FIANZA JUDICIAL 200K.
FIANZA JUDICIAL 500K
FIANZA JUDICIAL 1MM
Precio / Prima (RD$):
*
Servicios Opcionales
ASISTENCIA VIAL - Liviano:
Seleccione
ASISTENCIA VIAL (Vehiculo Liviano)
NO DISPONIBLE PARA (USOS: PUBLICO - TAXIS - RENT CAR) NI PARA CATEGORIA PESADO (CAMION - AUTOBUS - CABEZOTES
ASISTENCIA VIAL - Pesado
Seleccione
ASISTENCIA VIAL (Vehiculo Pesado)
CENTRO DE SERVICIO
Seleccione
CASA DEL CONDUCTOR
CENTRO DEL AUTOMOVILISTA
RC AUTO EXCESO
Seleccione
RC AUTO EXCESO RD$1,000,000,00 - Liviano
RC AUTO EXCESO RD$2,000,000,00 - Liviano
lRC AUTO EXCESO RD$3,000,000,00 - Liviano
RC AUTO EXCESO RD$4,000,000,00 - Liviano
RC AUTO EXCESO RD$5,000,000,00 - Liviano
RC AUTO EXCESO RD$10,000,000,00 - Liviano
RC AUTO EXCESO RD$1,000,000,00 - Pesado
RC AUTO EXCESO RD$2,000,000,00 - Pesado
RC AUTO EXCESO RD$3,000,000,00 - Pesado
PRIMA TOTAL A PAGAR (Moto)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Auto)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Jeep)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Camioneta - Furgoneta)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Vanette - Minibús)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Autobus)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Camion)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Cabezote)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Maquinaria Pesada)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Placa Demostración)
*
PRIMA TOTAL A PAGAR (Otros Vehículos)
*
Prima Total a Pagar (RD$):
*
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Datos del Cliente
Razon Social (Nombre y Apellido):
*
Numero de Documento:
*
Dirección (Calle, Número, Sector, Municipio, Provincia)
*
Dirección 2: (Calle, Número, Sector)
*
CALLE Y NUMERO
Dirección de la calle Línea 2
SECTOR
CIUDAD
PROVINCIA
Numero de Teléfono:
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo Electronico:
*
ejemplo@ejemplo.com
Copia de Docuemntos de Identidad (Cedula, Pasaporte, Residencia):
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Copia de LICENCIA DE CONDUCIR
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Datos del Vehiculo
Marca:
*
Modelo:
*
Año:
*
Color:
*
Registro / Placa:
*
Chasis:
*
Copia de Matricula, BL o Carta de Ruta:
*
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Concepto de Pago
Póliza No.
*
Total a Pagar:
*
Acuerdo de Pago:
*
Seleccione
Pago de Contado.
Forma de Pago:
*
Seleccione
Transferencia Bancaria
Suba Aqui su Recibo de Pago:
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