DEMANDE DE POSTE DE SECOURS
Formulaire de demande de poste de secours. Nous vous recontacterons dans les plus brefs délais
Organisme demandeur
Raison sociale
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Adresse
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Téléphone fixe
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Téléphone portable
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E-mail
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example@example.com
Représenté par
Fonction
Représenté légalement par
Caractéristiques de la manifestation
Nom de la manifestation
*
Activité / type
*
Dates de la manifestation
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Nom du contact sur place
*
First Name
Last Name
Téléphone portable du contact
*
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Fonction du contact
Adresse du lieu de la manifestation
*
Circuit
*
Oui
Non
Ouvert / fermé
Ouvert
Fermé
Superficie
Distance maxi entre les 2 points les plus éloignés du site
Nature de la demande
Effectif d’acteurs
*
Tranche d’âge des acteurs
Effectif du public
*
Tranche d’âge du public
Personnes ayant des besoins particuliers
Communication / traducteur
Déplacement / chaise roulante
Autre
Durée de présence du public
Public
*
Assis
Debout
Statique
Dynamique
Caractéristiques de l’environnement et de l’accessibilité du site
Structure
*
Permanente
Non permanente
Type(s) de structure
Voies publiques
*
Oui
Non
Dimension de l’espace naturel
Distance de brancardage
Autres conditions d’accès difficile
Structures fixes de secours public les plus proches
Centre d’incendie et de secours le plus proche
*
Distance du centre d’incendie et de secours (km)
*
Structure hospitalière la plus proche
*
Distance de la structure hospitalière (km)
*
Documents joints
Documents joints
*
Arrêté municipal
Arrêté préfectoral
Avis de la commission de sécurité
Plans du site
Annuaire téléphonique du site
Autres
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Téléverser l’arrêté préfectoral
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Téléverser l’avis de la commission de sécurité
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Précisez les autres documents joints
Autres secours présents sur place
Médecin présent
*
Oui
Non
Nom du médecin
Téléphone du médecin
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Infirmier présent
*
Oui
Non
Kinésithérapeute présent
*
Oui
Non
Autres professionnels de santé présents
Ambulance privée présente
*
Oui
Non
Autres moyens de secours privés présents
Secours publics présents sur place
SMUR
SP
Police
Gendarmerie
Autres
Précisions sur les autres secours présents
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