Formulaire

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Formulaire de prêt des transpondeurs

Comité Cycliste Rhône Lyon Métropole
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Nom et Prénom du demandeur :*

NOM en majusculePrénom
Mail : *
exemple@exemple.com
Club : *
Fonction au sein du club :*
Date d'envoi de la demande*
Date de la course :*

MoisJourAnnée
Date
Lieu de la course avec le Dpt :*
ChèqueVirement bancaire
Chèque à envoyer à : Mr. Christophe BOISSEL

37 Rue St Maximin 69003 LYON

Ou par virement : Crédit Mutuel

IBAN : FR76 1027 8073 2700 0200 9930 174
Signature obligatoire :*
Sécurité :*
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