Perinatal Nurse Support Program Referral Form | Formulario de referencia al Programa de Apoyo Perinatal de Enfermería
Referring Provider Information | Información del proveedor haciendo la referencia
Name | Nombre
First Name | Primer nombre
Last Name | Apellido
Organization | Organización
Date of Referral | Fecha de la referencia
-
Month
-
Day
Year
Date
Phone Number | Número de teléfono
Please enter a valid phone number. | Favor de ingresar un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Email | Correo electrónico
example@example.com
Reason for Referral. Check all that apply: | Motivo de la referencia. Seleccione todas las opciones que correspondan:
Pregnant with OUD/SUD - Embarazo con trastorno por consumo de opioides (OUD) o sustancias (SUD)
Postpartum OUD/SUD - Posparto con OUD/SUD
MOUD support needed - Necesita apoyo con tratamiento con medicamentos para el trastorno por consumo de opioides (MOUD)
NAS/SOWS infant - Lactante con síndrome de abstinencia neonatal (NAS)/ síndrome de abstinencia de sustancias (SOWS)
Relapse risk/recent use - Riesgo de recaída/consumo reciente
Missed prenatal/postpartum care - Atención prenatal o posparto faltante o incompleta
Mental health concerns - Problemas de salud mental
Social instability (housing/IPV/legal) - Inestabilidad social (vivienda/violencia de pareja/situación legal)
Other - Otro
Client/Family Information | Información del cliente/familia
Name | Nombre
First Name | Primer nombre
Last Name | Apellido(s)
Date of Birth | Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Date | Fecha
Phone Number | Número de teléfono
Please enter a valid phone number. | Favor de ingresar un número válido
Format: (000) 000-0000.
Is it ok to text or leave a voicemail to this number? | ¿Podemos enviar mensajes de texto o dejar correos de voz a este número?
Yes - Sí
No
Current Address | Dirección actual
Street Address | Dirección (calle y número)
Street Address Line 2 | Dirección línea 2
City | Ciudad
State / Province | Estado/Provincia
Postal / Zip Code | Código postal
Primary Language | Idioma principal
Interpreter needed? | ¿Se necesita intérprete?
Yes - Sí
No
Perinatal Status | Estado perinatal
Pregnant - Embarazo
Postpartum - Posparto
Expected Due Date | Fecha estimada de parto
-
Month
-
Day
Year
Date | Fecha
Baby's Date of Birth | Fecha de nacimiento del bebé
-
Month
-
Day
Year
Date | Fecha
Baby's Name | Nombre del bebé
Clinical Background | Antecedentes clínicos
Primary Substance(s). Check all that apply: | Sustancia(s) principal(es). Marque todas las opciones que correspondan:
Opioids (heroin, fentanyl, prescription opioids) - Opioides (heroína, fentanilo, opioides recetados)
Methamphetamine - Metanfetamina
Cocaine - Cocaína
Alcohol
Cannabis
Tobacco/Nicotine - Tabaco/Nicotinaa
Benzodiazepines - Benzodiacepinas
Other - Otra
Current Use Status | Estado de uso actual
Active use - Uso activo
Early Recovery (<90 days) - Recuperación temprana (<90 días)
Sustained recovery - Recuperación sostenida
Unknown - Desconocido
Treatment Status | Estado de tratamiento
Currently in treatment? | ¿Actualmente en tratamiento?
Yes - Sí
No
Unknown - Se desconoce
If yes, who is the provider? | Si respondió sí, indique el proveedor
Is there a Plan of Safe Care completed? | ¿Se ha completado un Plan de Cuidado Seguro?
Yes (attach below) - Sí (adjúntelo a continuación)
No
Unknown - Se desconoce
MOUD | Tratamiento con medicamentos para el trastorno por consumo de opioides
Methadone - Metadona
Buprenorphine - Buprenorfina
Naltrexone - Naltrexona
Suboxone - Suboxona
Other - Otro
Consent | Consentimiento
Client verbally consented to referral | La persona cliente dio su consentimiento verbal para la referencia
Yes - Sí
No
Attach supportive documents as available (5Ps screening tool, PoSC, etc) | Adjunte los documentos de apoyo disponibles (herramienta de detección 5P, PoSC, etc.)
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