Formulir Permohonan Informasi Publik
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 390 Kelurahan Kebonwaru, Kecamatan Batununggal, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat,40272 Tlp:(022)7206214/(022)7206215 e-mail:bbt@kemenperin.go.id website:bbt.kemenperin.go.id
Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan informasi :
Nama Pemohon Informasi
*
isikan dengan nama lengkap
Nomor KTP
*
sesuai KTP Pemohon
Alamat Pemohon Informasi
*
Alamat Jalan
Alamat Jalan 2, isikan tanda (-) jika sama
Kota
Kabupaten/Provinsi
Kode pos
Nomor Telepon/HP
*
Email
*
example@example.com
Pertanyaan/Rincian Informasi yang dibutuhkan
*
Tujuan Penggunaan Informasi
*
Cara Memperoleh Informasi
*
Melihat
Membaca
Mendengarkan
Mencatat
Mendapatkan salinan berupa hardcopy
Mendapatkan salinan berupa Softcopy
Cara Mendapatkan Salinan
*
Mengambil Langsung
Kurir / POS
Email
Wajib Diisi
*
Kirim Permohonan
Should be Empty: