Formulaire d'intérêt - Sommet gestion en pharmacie 2026
Montréal - 9 septembre 2026
Nom complet
*
Prénom
Nom de famille
Titre professionnel
*
Veuillez sélectionner
Pharmacien(ne) salarié(e)
Pharmacien(ne) propriétaire
Pharmacien(ne) remplaçant(e)
Conférencier(ère)
Autre
Précisez
*
Bannière
*
Veuillez sélectionner
AccèsPharma
Brunet
Familiprix
Jean Coutu
Proxim
Uniprix
Autre
Précisez
*
Nom de la pharmacie
*
Numéro de pratique à l'OPQ
*
Courriel
*
Numéro de téléphone
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Format: (000) 000-0000.
Nom de votre représentant PMS
*
Veuillez sélectionner
Alexandra Dubord
Carla Bengivengo Bergeron
Bianca Watson
Carla Bengivengo-Bergeron
Catherine Drouin
Chantal Demers
Christian Lebel
Dan Maragno
David Melmed
Dominique Pouliot
Francine Bernier
Gabriel Carignan
Jean-François Patry
Jo-Annie Leblanc
Julia Roberge-Dao
Julie Dumas
Keven Roberge
Martin Lassonde
Pascal Pilote
Rouguietta Touré
Sonia Cyr
Suzie Fortin
Véronique Côté
Je ne sais pas
Allergies/intolérances/régime particulier
SECOND PARTICIPANT
Nom participant
*
Prénom
Nom de famille
Titre professionnel
*
Numéro de pratique à l'OPQ
*
Courriel
*
Allergies/intolérances/régime particulier
Titre professionnel
*
Numéro de pratique à l'OPQ
*
Courriel
*
Allergies/intolérances/régime particulier
FINALISER LE PAIEMENT
En cas d'absence le jour de l'événement, je comprends qu'il n'y aura pas de remboursement accordé. Si je souhaite me désister et obtenir un remboursement, je m'engage à prévenir minimum 10 jours d'avance.
Je suis intéressé.e à participer
Should be Empty: