Formulaire d'adhésion – MoASCC
Moroccan Association of Supportive Care in Oncology
Nom :
First Name
Last Name
Date de naissance :
-
Month
-
Day
Year
Date
Sexe :
Femme
Homme
Nationalité :
Email :
example@example.com
Téléphone :
Format: (000) 000-000000.
Informations professionnelles
Professionnel de santé
oui
Non
Si oui :
Médecin
Pharmacien
Infirmier(e)
Kinésithérapeute
Psychologue
dentistte
Other
Spécialité :
Structure d'exercice :
Public
Privé
Universitaire
Autre
Lieu d'exercice (établissement) :
Si vous n'etes pas un professionnel de santé, votre profession :
Patient partenaire
Domaines d'intérêt en soins de support (plusieurs choix possibles) :
Domaines d'intérêt en soins de support
Nutrition
Psycho-oncologie
Toxicités des traitements
Onco-fértilité
Soins palliatifs et Douleur
Activité physique adaptée
Onco-ménopause
long survireurs
Type d'adhésion
Type d'adhésion
Membre actif (professionnel de santé)
Membre associé
Preview PDF
Submit
Should be Empty: