Formulaire d'adhésion – MoASCC
Moroccan Association of Supportive Care in Oncology
Informations personnelles
Prénom
Nom
Date de naissance :
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Sexe :
Femme
Homme
Nationalité :
Email :
example@example.com
Téléphone :
Format: (+000) 000-000000.
Informations professionnelles
Professionnel de santé
Oui
Non
Si oui :
Médecin
Pharmacien(ne)
Infirmier(e)
Kinésithérapeute
Psychologue
Dentiste
Autres
Spécialité :
Structure d'exercice :
Public
Privé
Universitaire
Autre
Lieu d'exercice (établissement) :
Si vous n'êtes pas un professionnel de santé, votre profession :
Patient partenaire
Domaines d'intérêt en soins de support (choix multiples possibles):
Nutrition
Psycho-oncologie
Toxicités des traitements
Onco-fertilité
Soins palliatifs et douleur
Activité physique adaptée
Onco-ménopause
long survivants
Autres
Type d'adhésion
Membre actif (professionnel de santé)
Membre associé
Soumettre
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