• Gracias por su interés en convertirse en cliente de GoochlandCares.

    Antes de que su solicitud pueda ser revisada y procesada por nuestra Oficina de Registro, es esencial que complete todas las secciones del formulario.

    Tenga en cuenta que su solicitud no se enviará oficialmente hasta que haga clic en el botón 'ENVIAR' al final del formulario. Asegúrese de revisar toda la información antes de enviarla.

    Tenga en cuenta que, si está intentando solicitar solo los servicios de Transporte, por favor regrese al sitio web y complete la solicitud en la página de Transporte.

    Para continuar con su solicitud, haga clic en el botón SIGUIENTE a continuación para proceder a la siguiente sección.

  • Image field 5

  • Información General Para El Paciente

  • Format: (000) 000-0000.
  • Fecha De Nacimiento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Eres:*
  • Ciudad/Condado De Residencia:*
  • Usted:*
  • Está viajando por los Estados Unidos con una visa temporal?*

  • Datos Demográficos

  • Cuál es su estado civil?*
  • Cuál es su nivel educativo más alto?*
  • Dirías que eres?*
  • Cuál es tu etnia?*
  • Cuál es su idioma principal?*
  • Tienes acceso a un intérprete?*
  • Eres veterano de los Estados Unidos?*
  • Si es así, es usted elegible para beneficios?*
  • En caso afirmativo, ha solicitado beneficios?*

  • Información De Contacto De Emergencia

  • Format: (000) 000-0000.

  • Información Del Hogar

  • ¿Presentaste tus impuestos el año pasado?*
  • Si no, ¿alguien podría reclamarte en sus impuestos?*
  • Si presentó impuestos el año pasado, ¿reclamó a una persona en sus impuestos que no vive en su hogar?*
  • Por favor, enumere los nombres y las relaciones de todas las personas que figuran en su formulario de impuestos: *
    Rows
  • ¿Hay alguien más viviendo en su hogar que no esté declarado en sus impuestos?*
  • Por favor, enumere los nombres y las relaciones de su unidad familiar que vive en la casa, si fuera a presentar sus impuestos o solicitar beneficios de SNAP.*
    Rows
  • ¿Hay alguien más viviendo en su hogar que no incluiría si fuera a presentar impuestos o solicitar Beneficios SNAP?*
  • Por favor, enumere los nombres y las relaciones de los miembros de su unidad familiar que viven en la casa, que no estén incluidos en sus impuestos o en la carta de SNAP. *
    Rows

  • Información Laboral

  • Cuál es su situación laboral?*
  • Cuál es la situación laboral de su pareja?*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Información Del Seguro

  • Tiene seguro médico?*
  • Tiene seguro dental?*
  • Si es así, qué tipo?*
  • Tiene cobertura de medicamentos recetados?*
  • Alguna vez ha solicitado la discapacidad del Seguro Social?*
  • Alguna vez ha solicitado Medicaid?*
  • Es su necesidad de atención médica el resultado de un accidente?*
  • Estuvo el accidente relacionado con el trabajo?*

  • Información Sobre Ingresos

  • Percibe algún ingreso? Estos podrían ser de los siguientes tipos: salarios/sueldos/trabajo por cuenta propia, manutención de menores/pensión alimenticia, intereses/dividendos, beneficios por discapacidad, beneficios de jubilación, ingresos del Seguro Social, beneficios por desempleo y cualquier otro tipo de ingreso. Los ingresos provenientes de préstamos no aplican.*

  • En la siguiente sección, por favor, indique el monto de los ingresos (antes de impuestos) percibidos por TODAS LAS PERSONAS que conforman la unidad familiar. Esto incluye también a cualquier hijo adulto mayor de 18 años que resida en el hogar. Si ninguna persona del hogar percibe ingresos, por favor, inclúyalas de todos modos e indique "0" en el monto. Incluya los siguientes tipos de ingresos: salarios/sueldos/trabajo por cuenta propia, manutención de menores/pensión alimenticia, intereses/dividendos, beneficios por discapacidad, beneficios de jubilación, ingresos del Seguro Social, beneficios por desempleo y cualquier otro tipo de ingreso. No incluya los ingresos provenientes de préstamos.

  • *
    Rows
  • ¿Recibe usted beneficios de SNAP (Cupones de Alimentos)?*
  • Por favor verifique qué tipos de comprobantes de ingresos se pueden proporcionar a GoochlandCares para verificar los ingresos.*
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  • Yo, {Nombre Completo}, certifico que la información aquí contenida es precisa según el mejor de mi conocimiento. Entiendo que la información está sujeta a verificación. Entiendo que si mi situación financiera cambia o obtengo un seguro de salud, mi estatus de elegibilidad deberá ser reevaluado. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a GoochlandCares sobre cualquier cambio en mi situación financiera. Autorizo la divulgación de mis registros financieros (incluido el Número de Seguro Social) a RX Partnership, compañías farmacéuticas y Access Now y/o sus agentes para determinar mi elegibilidad para asistencia financiera para medicamentos y verificación durante auditorías rutinarias. Esta revisión es únicamente una verificación de elegibilidad. No garantiza que recibiré beneficios de ninguna fuente, y GoochlandCares no ofrece tales garantías. Entiendo que la falsificación de la información presentada pondrá en riesgo mi consideración para el programa.

    Entiendo que, una vez que se crea un registro de cliente, GoochlandCares puede estar obligado a conservar cierta información para cumplir con requisitos federales, estatales, contractuales, de auditoría, de seguros, de protección o de operación. Las solicitudes de eliminación de información se revisarán de acuerdo con la política organizacional y la ley aplicable.

  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Consentimiento para Contactar

  • Por favor indique cómo podemos contactarlo a través de:*
    Rows
  • Deberíamos bloquear nuestro número cuando llamemos?*
  • Podemos dejar un mensaje?*

  • Consentimiento Para Intercambiar Información

  • Entiendo que diferentes agencias proporcionan servicios relacionados. Entiendo que cualquier intercambio de información se utilizará para determinar mi elegibilidad, resolver una crisis familiar o mejorar mi atención médica en GoochlandCares. Entiendo que se me mostrará lo que se ha compartido, así como el motivo, la fecha y con quién, en cualquier momento que lo solicite. Entiendo que puedo retirar este consentimiento en cualquier momento notificando a GoochlandCares de forma por escrito.

    *Al firmar este formulario, doy mi consentimiento para que GoochlandCares obtenga información (incluida información financiera) y/o proporcione información a las organizaciones/empresas que se enumeran a continuación.

  • *
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  • Para pacientes de clínica y dentales:*
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  • Fecha*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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