Certificate of Liability Venue or Event Request/Demande de certificat de responsabilité civile pour un lieu ou un évènement
If you require a certificate of liability for a specific facility or event, please complete the following form./ Si vous avez besoin d’une attestation de responsabilité pour une installation ou un événement spécifique, veuillez remplir le formulaire suivant.
Provincial Sport Organization/ Organisme de sport provincial :
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Club Name Requesting/ Nom du club demandeur :
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Email of Person Requesting/Courriel de la personne qui fait la demande :
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Please put the email address you want the completed certificate to be sent to. / Veuillez indiquer l’adresse de courriel à laquelle vous souhaitez que le certificat dûment rempli et les questions soient envoyés.
Dates Required / Les dates nécessaires :
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Dates of the work/ event you are engaged in/ dates des travaux et de l’événement en cours
Operations other than those declared on policy / Les opérations autres que celles déclarées sur la police :
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Yes/ Oui
No/ Non
Name and location of venue/ Nom et emplacement du lieu :
Event name, if any/ Le nom de l’événement, le cas échéant :
Additional insured/ Assuré additionnel :
Entity requesting the status of additional insured (ex. City of Saint John, Moncton Coliseum)/ Entité demandant le statut d’assuré supplémentaire (p. ex., Ville de Saint John, Colisée de Moncton, etc.
Additional insured address/ Adresse de l’assuré additionnel :
Special requests/ Les demandes spéciales :
Please attach any written agreement between yourselves and the Additional Insured pertaining to insurance requirements (i.e., contract)./ Veuillez joindre tout accord écrit entre vous et l'assuré additionnel concernant les exigences en matière d'assurance (c'est-à-dire un contrat).
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